2011年10月24日

医生在口腔健康中的作用
杰米·拉扎尔著
郑重声明
第二十三卷第19期，第24页

保持牙齿和牙龈健康对老年患者的整体健康和生活质量至关重要。

口腔健康已经成为一个重要的公共卫生问题，因为病人的口腔状况会对他或她的整体健康产生影响。口腔健康状况不佳会导致蛀牙、牙齿脱落和疼痛等问题，这些问题可能会影响患者的生活质量。

牙齿脱落曾经被认为是衰老的正常部分。然而，由于社区饮用水的氟化、牙齿卫生的改善和牙科技术的进步，这种观点已经改变这些改进导致无牙老年人的数量减少。但是随着牙齿保留的增加，老年人有患龋齿和牙周感染等问题的风险

根据美国老龄化管理局的数据，2009年，美国65岁及以上的老年人超过3900万人。到2030年，老年人口预计将超过7200万。不幸的是，没有足够的训练有素的医生来照顾老年病人，训练有素的老年牙医就更少了照顾老年人的医生和其他提供者需要扩大对患者健康的警惕，包括口腔和牙齿健康问题。

老年专科医生供不应求，这种情况短期内不太可能改变。Sharon Brangman医学博士说:“老年病医生当然有照顾老年人的特殊技能，但我们的人数还不够。”Sharon Brangman医学博士是美国老年病学会的前任主席，也是纽约州立大学上州医科大学的医学教授和老年病科主任，也是纽约州锡拉丘兹市老年生活社区的医疗主任

由于缺乏牙科保险，许多老年人无法获得牙科护理。然而，老年病人看医生的次数往往比看牙医的次数要多，而且据报道，定期看初级保健医生的病人更容易获得预防性牙科保健

此外，由于经济问题、对牙科手术的恐惧或普遍缺乏获得牙科专业人员的机会，老年患者经常无法获得适当的牙科护理。因此，老年病医生和其他初级保健提供者应将口腔/牙科评估作为老年人日常护理的一部分。

医疗保险和医疗补助的缺点
许多即将退休的婴儿潮一代可能会惊讶地发现他们不再有牙科保险。“我认为这是我们福利计划的一部分，他们(婴儿潮一代)只是认为，当他们退休时，这是医疗保险的一部分。我认为这将是一次教育活动。我认为人们甚至不会想到它，直到突然之间他们没有它，”Sarah J. Crane医学博士说，她是明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所医学研究生院初级保健内科和老年病学的助理教授。他补充说，目前还不清楚他们是否明白，牙科福利不会持续到他们退休的时候。

医疗保险不包括常规的牙科护理，75岁及以上的老年人中只有不到20%的人有私人牙科保险医疗补助提供可选的成人牙科保健计划;然而，它未能达到几个州的最低护理标准。更复杂的是，医疗补助计划的报销率远低于医疗费用;因此，许多牙医不愿治疗享受医疗补助的病人

Wanda C. Gonsalves医学博士，住院医师包容和多元化教育副院长，南卡罗来纳医科大学家庭医学系副教授，医师助理项目的医学主任，说当人们没有牙科保险时，他们会从主流医生那里寻求疼痛治疗，因为他们更有可能拥有医疗之家而不是牙科之家。

“我见过一些病人因为口腔疼痛而来，他们的疼痛是由口腔溃疡引起的。如果是严重的牙齿问题，而他们没有牙科保险，他们就会去急诊室，”她解释说。

在口腔健康中发挥作用
虽然调查显示90%的医生赞成将口腔健康干预纳入健康访问，但40%的医生报告没有接受过口腔健康方面的培训克莱恩说:“医生对与口腔健康有关的任何事情都非常不熟悉，这在我们的培训和教育中都是如此，在我们的日常实践知识中也是如此。”“我们举的一个例子是，一名不明原因的发烧患者接受了各种各样的检查，因为医生团队从来没有想到这可能是牙齿问题。”

Kevin T. Hendler, DDS, FASGD, FICD，美国特殊护理牙科委员会的外交官，亚特兰大埃默里大学医学院老年病学助理教授，Ina T. Allen牙科中心老年牙科主任，回忆起一个病人的常规血液检查显示白细胞升高表明感染的情况。治疗病人的医务人员记得她在牙科诊所轮岗时了解到的情况，结果发现病人嘴里有一个严重的脓肿。

建立对常见口腔问题和老年患者牙齿问题的风险因素的认识是很重要的，因为当医生知道要寻找什么时，他们可以做出适当的转诊。“如果你知道如何做口试，就不会花很多时间集中在口腔考试上。它是整个身体的一部分，你应该考虑做一个好的口腔检查，特别是那些有吸烟和饮酒等危险因素的人，”贡萨尔维斯说。

亨德勒建议医生询问病人上一次看牙医是什么时候，以及他们是否有牙齿问题。亨德勒指出，医生也应该考虑他们开的药物，因为有些药物可能会导致口干，从而导致其他牙齿问题。

医生应与患者讨论预防措施的重要性，以保持良好的口腔卫生，如含氟牙膏和清漆，电动牙刷和牙线。强调氟化物对预防蛀牙的有效性是很重要的，因为疾病控制和预防中心一月份发布的一项调查显示，虽然大多数成年人都知道氟化物在预防儿童蛀牙方面的功效，但他们并没有意识到它对成年人的预防作用。

常见的口腔罪魁祸首
老年人进入牙齿的血管数量减少，牙釉质硬度下降，导致敏感性降低，从而降低患者对蛀牙或外伤的反应“牙齿内的神经支配也会下降，导致龋齿或牙脓肿形成的相关症状减少，从而减少求医行为，”道格拉斯·b·伯基(Douglas B. Berkey)解释说，他是DMD、公共卫生硕士、硕士，是科罗拉多大学牙科医学院应用牙科系的教授，科罗拉多大学全面长期护理的牙科主任，也是科罗拉多大学老龄化中心的联合主任。

虽然龋齿可以影响任何年龄的人，但由于牙周炎和牙龈萎缩，老年人患牙根龋齿的风险更大，这增加了导致龋齿的细菌进入全身的风险，例如变形链球菌和乳酸菌．牙菌斑沿着牙龈边缘在牙齿上积聚会引起牙龈炎，导致牙龈发炎，轻轻刷牙就会出现红肿和出血

“医生还可以寻找临床疾病指标，如牙龈红肿或出血;牙龈萎缩;缺失的牙齿;敏感或松动的牙齿;或者牙龈脓肿，因为我认为这些事情不仅在牙科上很重要，在医学上也很重要，”伯克说。

老年人的牙齿脱落可能是由于牙周炎，牙周炎是由牙龈炎症引起的，牙周韧带脱落，增加牙齿周围的空间。由于牙龈萎缩和口腔卫生不佳，牙齿周围的口袋空间增加，牙齿变得松动，最终脱落有证据表明牙周病与其他健康问题有关，如糖尿病、心血管疾病、肺炎、风湿病和伤口愈合Gonsalves指出，牙周病和糖尿病之间的联系是最有力的证据。

“当你的口腔出现慢性炎症时，它与炎症和身体其他部位有关。当它进入血管，特别是通往心脏或大脑的血管时，它会导致心脏病发作或中风的增加，”布兰曼说。“我们还知道，口腔细菌感染率高的人患心内膜炎的几率也高。我们当然不希望口腔里有很多细菌，因为你更有可能吸入细菌，患上肺炎。所以牙齿感染或牙龈感染会导致全身性疾病。”

口干症，或由于唾液流动减少而导致的口干，会使口腔卫生不良的潜在问题恶化。唾液具有抗菌和抗真菌的保护作用，所以如果你口干，口腔卫生不佳，那么你患龋齿和牙周病的风险就会增加，这是一种炎症反应，”贡萨尔维斯说。她建议，为了诱导唾液分泌，人工唾液替代品或无糖糖果可能会有所帮助。

“某些药物的副作用，尤其是抗胆碱能药物，往往会导致口干。唾液对于缓解吞咽非常重要，所以口干的人吃东西可能会有困难，更容易窒息，”布兰曼说。“当然，我们看到的另一件事是味觉的变化，这也可能是由于药物引起的。医生需要知道哪些药物更有可能干扰味觉和嗅觉。”

Berkey还指出，在医学背景下，口腔癌检查是合适的。如果医生发现可疑的口腔问题，如白色或红色斑块，溃疡无法愈合，肿块或肿块，或吞咽或说话困难，那么适当的转诊到专科医生是必要的。

美国国家牙科和颅面研究所报告说，口腔癌的存活率有所提高，其中60%的患者有五年存活率，早期发现会增加。亨德勒说，口腔癌的晚期发现可能是由于缺乏常规筛查，以及患者害怕被诊断出来，特别是当他们意识到口腔有生长或疼痛时。

生活质量的担忧
抑郁症是老年患者的一个大问题，对于那些住在护理机构或退休社区的人来说，饮食是一种社会风险。亨德勒说，如果老年患者对自己的牙齿感到尴尬，或者因为吃饭要花很长时间，那么他们可能会呆在自己的房间里，导致社会孤立，并可能导致抑郁症。

克兰指出，老年患者在获取健康食品方面也存在可及性问题。对于这些患者，医生需要意识到口腔护理问题，因为它们涉及到医疗问题和生活质量参数，如营养。“我认为我们经常只是说，‘去找牙医’，而没有正确认识到这种说法的障碍。我们并不总是拥有可用资源方面的专业知识，因为这些资源可能有限，无法帮助患者解决这个问题，”克兰说。

“没有牙齿或假牙不合适的老年人可能无法保持体重，而老年人的体重减轻非常重要。因此，口腔问题与其对整个患者的影响之间存在直接联系，”布兰曼说。“随着一个人年龄的增长，特别是如果他们有一定程度的认知问题，他们可能不记得安全吞咽所需的一些提示。如果他们没有牙齿或合适的假牙，他们可能无法彻底咀嚼食物，然后他们就有窒息的风险。”

弥合差距
医疗和牙科社区在改善口腔健康方面取得了长足的进步。去年11月，在华盛顿特区，美国牙科协会举办了为期两天的会议，期间Berkey, Crane和Hendler作为演讲者，作为多学科医疗保健专业人员的合作努力，提供可以改善老年人牙科护理的建议。

Berkey建议，为老年患者提供更好的牙科护理需要在医疗保健提供者中建立一个更广泛的社区，包括政策制定者和研究人员，并让每个人共同努力，以获得更好的护理和宣传。“因为口腔不像以前那样被视为身体的一个独立部分，我们开始看到一般健康和口腔健康之间的一些非常可行的联系。治疗口腔就是治疗整个身体，”他说。

贡萨尔维斯在2005年帮助开发了一个名为“微笑生活”的项目。这是一个为家庭医学住院医师项目创建的综合项目，最近已被精心设计成一个更广泛的课程，以改善所有初级保健临床医生的知识基础，包括执业护士和医师助理。

克兰说:“如果你谈论协调护理的概念，这是现在所有人都在谈论的，不讨论所有病人的多重问题，包括他们的牙齿，就不可能讨论协调护理。”

杰米·拉扎尔是纽约布鲁克林的自由撰稿人

长者口腔健康小贴士
大约有2.5亿老年人失去了天然牙齿。尽管牙齿的进步改善了老年人的牙齿固位，但65岁以上的人平均会掉13颗牙齿(包括智齿)，26%的人没有剩下的牙齿。

老年患者的牙科问题包括牙根腐烂和牙周病等一系列口腔健康问题。提倡良好的口腔卫生，可帮助使用天然牙齿或假牙的老年病人在看牙医期间保护口腔健康。

•建议双手活动受限的患者(如风湿性关节炎患者)尝试调整牙刷，将牙刷柄插入橡胶球或海绵卷发器。他们还可以用一块木头或一把尺子之类的塑料来拉长牙刷柄。

•对于不能使用手动牙刷的灵巧性问题患者，建议使用电动牙刷。研究表明，电动牙刷能有效清除牙菌斑，刺激牙龈。

提倡每天刷牙和使用牙线来防止牙根和蛀牙。

•建议部分或全口义齿患者使用软质牙刷或义齿清洁刷，并使用市售义齿粉或浆糊、洗手皂或小苏打。假牙要里里外外刷一刷，并用凉水冲洗。

•提醒患者刷局部义齿、剩余的天然牙齿和牙龈，特别是支撑局部义齿的牙齿。

-资料来源:美国牙科保健师协会

参考文献
1.龚萨尔维斯WC，赖特森AS，亨利RG。老年人常见的口腔疾病。Am Fam物理．2008, 78(7): 845 - 852。

2.沈金J，鲍姆B.口腔健康和老年医学专家的作用。[J] Geriatr Soc．49 2001;(2): 229 - 230。

3.美国口腔健康。腐烂的状态:美国老年人的口腔健康。2003:1-8。可以在:http://www.oralhealthamerica.org/pdf/StateofDecayFinal.pdf

4.道格拉斯A，迈尔R.促进口腔健康:家庭医生的角色。Am Fam物理．2008, 78(7): 814 - 815。