2012年10月22日
导管难题:减少不必要的放置
文/林赛·盖兹
郑重声明
第二十四卷第19期，第22页
导尿引起的感染和其他并发症的高风险提示医生和医院需要重新评估他们的程序。
在许多医疗机构中，导尿管并没有得到太多的考虑，但与导尿管相关的潜在严重风险为导尿管过程提供了很好的理由，不仅要更加认真对待，而且医务人员要检查每个患者是否有必要使用导尿管。尽管导尿是医院获得性感染的主要危险因素，但导尿似乎通常放置不当。
“许多人认为导尿管只是住院的一部分，但研究表明，三分之一或更多的导尿管没有适当的指示，”医学博士、公共卫生硕士、安娜堡VA医学中心医学副主任、密歇根大学医学院医学教授Sanjay Saint说。导尿管可导致感染性和非感染性并发症，只有在有指示的情况下才应使用。
导尿管最常见的并发症是尿路感染(uti)和血液感染，但Saint说还有一些重要的非感染性并发症也需要考虑。圣说:“这些包括导尿管引起的疼痛、不适和缺乏活动能力，因为它的功能是单点约束。”“最重要的是，在你的膀胱里插入导尿管是一种不人道的因素。任何时候你需要被转移到医院的不同位置进行手术，整个医院都可以看到你的尿液。我认为这种非人化的影响不应该被低估。”
Michi Yukawa，医学博士，公共卫生硕士，加州大学旧金山分校老年医学部门的医学助理教授说，患有痴呆症的老年患者可能会拉扯导管，并有可能伤害到自己。她说:“痴呆症患者可能会对它为什么在那里感到困惑，甚至忘记了它是附着的。”“即使没有痴呆症的患者也可能忘记导尿管，当它成为绊倒危险时，这是一个问题。”他们可能会走开，忘记福利袋是挂在床上的。我曾见过一些可怕的事情发生，仅仅因为病人忘记了他们连接着导管——出血或其他伤害。”
事实上，导尿管实质上是把病人拴在床上，这也增加了并发症的风险，底特律圣约翰医院和医疗中心感染预防和控制的医学主任穆罕默德·法基博士说。他说:“增加病人的不动时间也会增加他们患压疮或身体不适的风险。”“这些事情我们谈论得不多，但对医护人员来说很重要。”
当然，感染是最令人担忧的问题之一。发生尿路感染的风险与时间有关，因为患者使用导管的时间越长，出现并发症的可能性就越大。密歇根大学卫生系统的住院医师、医学博士Jennifer a . Meddings说:“导尿管每插入一天，患者发生尿路感染的风险就增加约5%。”她说:“一旦患者放置导尿管大约5到7天，大多数患者的尿液中就已经存在细菌，其中许多患者很快就会出现符合尿路感染标准的症状。”
“此外，医院获得性尿路感染往往不是一种简单的感染治疗，”她补充说。“细菌更有可能耐药，病人可能需要服用强效抗生素，而这些抗生素有自己的一系列风险因素。”例如，在服用这些强效抗生素的同时，老年人感染艰难梭菌的风险很高。在其他情况下，膀胱感染可能导致肾脏感染，甚至扩散到血液中。”
感染扩散到血液的病例造成最大的残疾或死亡风险。“当感染进入血液时，它与许多其他严重的并发症有关，”梅丁斯说。“对于老年人来说，他们体内可能有某种类型的植入物，这可能特别严重，因为植入物也可能被感染。一位老年患者可能接受髋关节置换术，由于长期使用导尿管而感染，最后导致血液感染，最终不得不更换髋关节植入物，因为它被感染了。大多数人在使用看似良性的导尿管时都不会想到这种情况，但这是可能的。”
导管的位置
当病人通过急诊科入院时，通常会放置导管，但在许多情况下，这些导管是没有根据的。在2010年11月出版的《美国感染控制杂志》(American Journal of Infection Control)上发表的一项研究中，研究人员发现30%的病例没有理由放置导管。Fakih说:“当我们检查为什么放置导管时，在相当多的病例中没有明确的原因。”“这甚至不是一个合适与否的问题——根本没有明确的理由。”
该研究还发现，有一半的80岁或以上的女性患者接受了导管插入术，不符合机构的指导方针。80岁及以上的患者尿管放置不当的可能性也要高出三倍。“令人震惊的是，老年妇女比男性更有可能被不当导尿，”Fakih说。“虽然男性可以使用小便池，但女性需要一个便盆，这可能是她们更有可能被不合理地导尿的原因之一。”
“忘记”导管
Saint说，一般来说，老年患者导管置入不当的风险更高，因为他们可能不太可能为自己辩护。“老年患者通常不太可能质疑导管，或者甚至可能没有质疑它的精神能力，”Saint说。“这是一个令人担忧的问题，因为老年人更有可能因其他合并症而导致医院获得性感染的不良后果。”
当然也有需要导尿管的情况，包括急性尿潴留、急性膀胱出口梗阻、需要精确测量尿量、协助开放性伤口愈合、确保愈合期间严格固定、或在需要时改善临终舒适度。
圣说，在许多情况下，导管最初是合理的，但当它被遗忘时，问题就出现了。他说:“当然有很多合适的理由表明需要导管。”“但在住院几天后，最初的症状就不复存在了。不过，一旦看不见了，导尿管可能就会被遗忘。泌尿检查不是例行检查的一部分，它很容易被遗忘。我们在研究中还发现，医生并不总是意识到他们的病人有导管。它是别人放的，可能是在急诊室，医生甚至都没有意识到。”
导尿管通常是不适当的放置基于病人的失禁。Saint说，除非患者患有褥疮溃疡，并且担心保持他或她的清洁，否则尿失禁不是进行导尿的正当理由。“如果病人有尿失禁，人们认为护士放置导尿管比每天数次把病人从床上拿起来换床单和衣服更方便。但这不是做导尿管的合适理由。”
考虑选择
在选择导尿管之前，专家建议医疗专业人员考虑其他选择，包括床边便盆、小便池或控制尿失禁的服装。梅丁斯解释说:“有些病人可能需要导尿管，但不一定是留置导尿管，留置导尿管与感染风险最高有关，因为它每天24小时都在那里，形成一层粘稠的蛋白质，细菌可以在上面生长，称为生物膜。”“如果只是短期使用，可以使用直导管。这就阻止了生物膜的形成。男性患者也可以使用外部安全套导管。”
汤川说:“我们也试着安排如厕时间，提醒那些留尿的病人，他们需要去洗手间。”“如果这不起作用，在直接使用留置导尿管之前尝试间歇性直管，这样你就可以先用尽其他选择。”
为了减少非指诊导管的数量，医疗团队需要开始更密切地关注导管的使用，这可能需要改变思维。“医疗团队需要开始将导管视为患者的风险，”Fakih说。“他们需要停止把它看作是一种无害的手术，不会伤害病人。一旦我们开始从不同的角度看待它——它可以帮助病人，但也有一些严重的风险——我们就会开始三思而后行，只在有指示的情况下才会这样做。”
改变置管方式可能需要改变手术程序。例如，像追踪药物一样追踪导管并不容易。由于导尿管在病人的床单下面，所以不容易被看到。
一般物资
“这与医院的供应传统有很大关系，”梅丁斯说。“在大多数医院，不可能知道哪些病人有导尿管，除非你亲自走到病人的床前，看看床单下面。部分原因是导尿管用品是医院使用的一般护理用品的一部分，并不分配给任何一个病人。因此，护士或医生可以在不被追踪的情况下插入导管。它唯一被密切追踪的地方是手术室，但大多数都不在那里。这是需要克服的一大障碍。医院需要实施一种策略来跟踪或监测导管的使用情况，目的是让医生更加了解哪些患者使用了导管，以及是否有必要使用导管。”
一种解决方案是强制执行一项政策，即除非有命令，否则患者不应进行导管置入。梅丁斯说:“当我们看到不必要使用导尿管时，我们经常发现从来没有医生的命令要插入导尿管。”“可能有口头命令，但从来没有书面记录。”
Meddings是2010年9月发表在《临床传染病》上的一项研究的主要作者，他发现使用提醒系统可以减少导尿管的使用，减少导尿管相关性尿路感染(CAUTIs)。研究发现，提醒系统提示医院工作人员在常规基础上评估和取出导管，降低了52%的CAUTIs发生率。近年来，考虑到CAUTIs是医疗保险从2008年底开始选择的第一个不支付的并发症，医院可能会通过导管提醒系统等方法来减少导管的使用。
虽然实施提醒系统和制定新政策将有助于减少不必要的导管使用，但圣说，这些变化本质上也是社会适应性的，而这些类型的变化并不容易发生。他说:“最重要的是，医生和护士自己无法做到这一点。”“他们需要医院、养老院或医疗机构的领导来支持这项工作，因为这些变化不仅是技术上的，而且是社会适应的。社会适应性修复需要了解文化，然后修改文化，这样默认的做法就不再是放置导尿管，而是要三思而后行。”
圣说，多年来，医疗保健专业人员认为导尿管是常规的，这并不一定是简单的。“但对于医护人员来说，这是一个练习医疗专注力的绝佳机会，”他补充道。“在医院这样一个混乱的环境中，我们以条件反射的方式做事，而且大多数都是合适的。病人血压低，所以我们给他输液。病人感染了，所以我们给他开抗生素。这说得通。但当病人入院时，反射性地放置导尿管是没有意义的。医护人员每次都要问自己，‘病人真的需要这个吗?“每一天，如果导管还在那里，他们都要问，‘它还需要在那里吗?’在很多情况下，他们会发现答案是否定的。”
林赛·格兹是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的自由撰稿人。
