2011年10月10日

关于膀胱癌护理的问题
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十三卷第18期，第24页

研究结果显示患者没有接受指南推荐的治疗。原因尚不清楚。

研究人员对4500多名高级别非肌肉浸润性膀胱癌患者进行了随访，发现只有一名患者接受了指南推荐的预防疾病复发的护理。

加州大学洛杉矶分校泌尿肿瘤健康服务研究博士后、该研究的主要作者Karim Chamie医学博士说:“如果你回顾过去的15年，很明显我们在膀胱癌治疗方面没有取得重大进展。如果你看一下过去15年与膀胱癌相关的死亡率，膀胱癌相关死亡的相对风险降低了大约5%。你必须将它与四大癌症——前列腺癌、乳腺癌、肺癌和结肠癌——进行比较，我们在这些领域取得了重大进展，在这段时间内，我们已经将相对风险降低了20%到40%。

“人们历来认为，我们在膀胱癌方面没有取得任何进展，因为我们还没有提出任何新的化疗药物，或者我们还没有提出更好的手术，或者我们还没有提出新的生物标志物来帮助我们在早期发现膀胱癌，”Chamie补充说。“然而，在文献中，你会看到大量已经发表的研究表明，部分原因可能是护理质量——但没有人真正把它们放在一起形成一个全面的衡量标准。”

事实和数据
据估计，2011年美国将诊断出70,000例膀胱癌，其中15,000例是致命的。男性被诊断为膀胱癌的可能性几乎是女性的四倍，白人患该疾病的可能性是黑人和西班牙裔的两倍多。砷和癌症药物环磷酰胺，以及某些染料、橡胶、纺织品、油漆和美发用品，被认为会增加一个人患癌症的风险。此外，吸烟者的风险是不吸烟者的两到三倍。

症状包括尿中带血，可见(肉眼血尿)或在尿液分析中发现(显微镜下血尿)。尿频或排尿时疼痛也可能是膀胱癌的征兆。然而，这些症状可以在一系列其他疾病和病症中发现，因此有必要进行尿细胞学检查以识别任何异常的膀胱细胞。检查直肠或阴道是否有肿块，MRI或CT扫描(注射或不注射造影剂)可以帮助确定癌症的可能迹象。

如果怀疑膀胱癌，则使用膀胱镜进行经尿道膀胱肿瘤切除术(turt)，膀胱镜是一根长而柔软的管，末端有一个透镜，通过尿道插入，使泌尿科医生能够看到膀胱。在这个过程中，泌尿科医生可以切除肿瘤或收集膀胱肌肉样本进行活检。一旦膀胱组织被切除，病理学家可以评估细胞是否是恶性的，并测量癌细胞的等级或严重程度。对膀胱癌进行分级可以帮助泌尿科医生确定癌症生长和扩散的速度。细胞在膀胱组织中的侵袭性和位置决定了患者在癌症分期系统中的疾病分类。

尿路上皮癌(也称为移行细胞癌)是膀胱癌最常见的形式。尿路上皮是尿道最内层的细胞。在这一层和膀胱肌肉之间是一层薄的纤维带，被称为耳膜。当膀胱癌是非侵入性的，它还没有通过鼻膜扩散到膀胱肌肉组织，癌细胞可以通过TURBT、化疗和免疫治疗去除。

不太常见的膀胱癌包括鳞状细胞癌(鳞状细胞癌始于薄而扁平的细胞，可能是由慢性炎症或寄生虫感染引起的)和腺癌(始于分泌粘液或液体的腺体细胞)。
这三种类型的肿瘤都能转移到周围的组织和器官。

研究细节
为了确定接受指南推荐治疗的患者比例，研究人员研究了一组年龄在66岁或以上的患者，他们患有尚未侵犯肌壁的高级别膀胱癌。虽然这种特殊形式的癌症是可以治愈的，但后续护理是必不可少的，因为这些患者在治疗后有50%至70%的复发机会，并且有30%至50%的机会癌细胞侵入肌壁。当这种情况发生时，必须切除膀胱和周围器官，这严重影响了患者的预后和生活质量。

研究小组寻找的患者在确诊后至少生活了两年，膀胱完好，没有接受过任何全身化疗或放疗。此外，患者必须在诊断出膀胱癌后至少两年内有医疗保险索赔。最终样本由4545名患者组成，其中约75%为男性。

在七月的一篇文章癌症，研究人员整合了由国家综合癌症网络、美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会制定的临床实践指南，确定了普遍的共识，即“因为高度非肌肉侵袭性膀胱癌患者的疾病复发率和进展率很高，他们应该接受频繁的监测(以发现复发和进展)，并用膀胱内药物治疗(以减少复发和进展)。”

所有指南推荐的监测方法包括在诊断后的头两年每三个月进行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查，以及每隔一年进行一次CT扫描。

Chamie说:“当病人被诊断出患有膀胱癌或肿瘤复发并被切除时——任何时候肿瘤被切除——医生都应该在膀胱内注入化疗药物，以防止癌症重新植入。”推荐在TURBT术后注射围手术期丝裂霉素C(一种膀胱内化疗药物)，以及术后一个免疫治疗疗程卡介苗(BCG)。

“卡介苗是我们过去用来治疗肺结核的疫苗，”Chamie说。“这是一种弱化的病毒。现在我们把它注入膀胱，它会产生巨大的炎症反应，然后试图杀死那里的任何细胞。”

指南建议，在诊断后的两年内，高度非肌肉浸润性膀胱癌患者应进行八次膀胱镜检查和八次细胞学检查，同时进行两次上尿路成像检查。在任何TURBT后，患者还应至少注射6次BCG和1次膀胱内化疗药物。

令人瞠目结舌的结果
研究结果显示，在4545名患者中，只有1名高级别非肌肉浸润性膀胱癌患者接受了全面护理。根据Chamie的说法，受到这些结果的惊吓，研究人员扮演了魔鬼的倡导者，并显著放宽了他们对依从性的定义，评估了有多少患者在诊断后接受了单次膀胱镜检查、细胞学检查和卡介苗检查。beplay最新备用网站“我们发现，”他说，“三分之二的患者在规定的时间内没有接受一次膀胱镜检查、一次细胞学检查和一次BCG注射。这确实是令人惊讶的一点。”

年龄、种族、民族和社会经济地位似乎与患者缺乏依从性无关，Chamie补充说。beplay最新备用网站

研究人员将重点放在了提供者身上，计算了至少有一名患者遵守一项措施的泌尿科医生的数量。Chamie说:“我们发现42%的泌尿科医生从未对他们的病人进行过一次卡介苗、一次化疗和一次细胞学检查。”对研究人员来说，这一结果证实，不遵守指南推荐的护理不能完全归咎于患者。beplay最新备用网站

研究小组无法准确地指出为什么提供者不遵守护理指南。尽管膀胱癌是治疗费用最高的疾病之一，但研究人员认为不遵守规定与费用无关。beplay最新备用网站然而，对泌尿科医生遵循指南的报销激励可能是解决问题的一个可能的办法。

他们补充说，提高对指南的认识，加强学术医疗机构和周围社区医院之间的合作，可能有助于教育医生和患者对膀胱癌的综合护理。

Chamie说:“向医生提供指南，告诉他们指南的重要性，并在社区诊所无法提供护理的情况下帮助病人分诊——知道学术医疗中心离社区诊所很近——你可以建立一个分诊网络。”“如果医生不能给患者注射卡介苗，或者无法接触到，那么将患者转介到学术机构可能会消除这一障碍。”

技术的作用
Chamie说，越来越多的电子病历的使用可以简化任何误解，并保持与膀胱癌患者的联系，否则会失去随访。

“如果你能把指南放入电子健康记录系统中，该系统会设置临床提醒，这样当患者被诊断为膀胱癌时，它就会指导你，告诉你，‘他来这里做三个月的膀胱镜检查和细胞学检查。一定要安排他做CT扫描，因为他现在就要做CT了。’或者上面写着，‘他是来参加波士顿咨询公司第六次安装中的第五次’，诸如此类，”查米说。“很明显，医生治疗了很多患有多种疾病的病人。跟踪每一个病人的每一个疾病过程，并确保他们都得到指导建议的护理是很困难的。这是计算机擅长做的事情——能够将指导方针纳入日常护理。”

目前正在设计的侵入性更小的先进成像技术也可能帮助膀胱癌患者和他们的医生保持合规。在西雅图的华盛顿大学(UW)，研究人员已经开发出一种超薄激光内窥镜——直径1.5毫米，类似于一根意大利面条——当与UW的软件结合使用时，可以产生膀胱内部的3D全景。

华盛顿大学人类光子学实验室的机械工程研究科学家Timothy Soper博士通过软件将膀胱的内窥镜图像拼接在一起，开发出了一种3D数字重建技术，他称之为“膀胱的谷歌地球视图”。

“这种内窥镜是独一无二的，因为它从根本上不同于传统的内窥镜成像，”索珀说。“由于内窥镜检查是用大型内窥镜进行的，因此很多手术都受到了限制。内窥镜之所以大，是因为它们通常有一束光纤或CCD(电荷耦合器件)阵列。基本上，为了获得一个可替代的内窥镜，你必须减少这些光纤束的大小或者阵列的大小。你最终需要在内窥镜的大小和分辨率之间做出权衡——从图像中移除的像素越多，图像就越差。”

使用一根纤维，超薄内窥镜(正在等待FDA批准用于人体膀胱)通过扫描膀胱表面的圆形螺旋路径的激光束来构建膀胱内部的图像，该图像以每秒30帧的速度收集形成图像所需的像素数据。索珀说:“这样做的好处是，通过使用这一种可以扫描的纤维，你可以去除一些大型内窥镜所必需的大量元素。”

在医疗过程中使用超薄内窥镜设备的优点是显而易见的——因为它是微创的和灵活的，科学家们预计它将减少泌尿科检查中典型的不适和并发症，并最大限度地减少出血和组织损伤。在使用小型内窥镜时，甚至可能不需要麻醉。

超薄内窥镜优越的成像能力使其成为癌症筛查的理想工具。“因为我们使用激光，”Soper说，“有许多其他的图像增强可以进行，可能会提高对比度和早期膀胱癌的检测。”

科学家们还在开发这些设备，用于肺、胰腺、胆管和食道的监测。索珀解释说:“这项技术被用于许多不同的应用，而膀胱只是其中之一。”

卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。