2011年9月26日

激光去除
郑重声明
第二十三卷第十七页

通过导管输送激光能量可以帮助介入医生去除嵌入的下腔静脉滤光片。

在经典的科幻电影中神奇旅程在美国，来自冷战时期联合微型国防部队(Combined Miniature Defense Force)的科学家们将一艘潜艇、一支医疗队(包括年轻的拉奎尔·韦尔奇(Raquel welch))和一束激光缩小到1微米。然后，这个小团队被注射到一名苏联集团叛逃者的血液中，这样它就可以使用微型激光治疗他大脑中原本无法治疗的血块。

有时候，科幻小说并没有成为科学事实，因为除了给韦尔奇穿上白猫服的机会之外，通过导管输送激光能量似乎是更好的选择。为此，介入放射科医生正在研究使用准分子激光护套来消融限制下腔静脉(IVC)过滤器去除的粘连。

介入医生会放置像笼子一样的下腔静脉过滤器，在血栓穿过心脏并滞留在肺部导致肺栓塞(PE)之前将其截留。一些IVC过滤器被设计为永久的，而另一些则是临时的。根据2010年8月9日FDA关于IVC过滤器不良事件的初步通报，当抗凝药物治疗不能使用或无效时，这些过滤器被放置在有PE风险的患者中。

自2003年可回收过滤器问世以来，这些过滤器的使用显著增长。一份由Smouse和Johar发表于今天的血管内2010年2月估计，2012年将部署259,000个各种类型的IVC过滤器。

虽然接受IVC过滤器的患者的短期生存获益已被证明，但长期风险和获益尚不清楚FDA的初步沟通表明，嵌入过滤器增加了下腔静脉阻塞、慢性深静脉血栓形成(DVT)、血栓后综合征、过滤器断裂伴成分迁移、腔静脉穿孔伴疼痛和器官损伤的风险，但没有更大队列的数据。研究人员称，除了直接的过滤器并发症风险外，许多使用永久性过滤器的患者还接受终身抗凝治疗，以降低与长期过滤器植入相关的血栓形成风险。抗凝治疗有其固有的出血风险。

可收回的下腔静脉过滤器通常可以通过将导管从患者的颈部或腹股沟引导到过滤器上，然后通过移除导管来抓取和收回过滤器。当医生将导管移向滤过器时，医生使用透视和/或多普勒超声观察导管。但在使用临时下腔静脉滤器的病例中，约有15%的情况下，医生很难取出滤器，通常是因为滤器与腔静脉壁之间产生粘连。斯坦福大学医学中心的介入放射科医生William Kuo博士及其同事最近发表了一项研究结果，该研究使用准分子激光护套技术光消融这些粘连，并简化了下腔静脉滤光片的移除。这篇论文发表在《科学》杂志六月号上血管与介入放射学杂志（JVIR）.

FDA通讯中提到921个器械不良事件报告涉及IVC过滤器。这些事件包括器械移动、器械部件脱离、腔静脉穿孔、DVT和滤过器断裂。FDA担心的一个问题是，可回收的过滤器被留在了患者体内。

“简而言之，我们对过滤器研究的兴趣与过去十年中过滤器使用的增加是一致的，”郭在一个播客中说JVIR网站讨论论文。“事实上，我们已经看到越来越多的患者出现了过滤器并发症，这些患者一直在激励我们开发新的方法，通过移除过滤器来帮助减轻他们的发病率，同时减轻他们的焦虑，并减少与长期过滤器植入相关的进一步风险。”

追求过滤器
为了最终增加可以成功移除的IVC滤光片的数量，Kuo和他的同事们开始研究使用准分子激光护套技术对嵌入式滤光片(包括永久性和可回收滤光片)粘附物进行可控光热组织消融的安全性和有效性。他们最初的JVIR报告检查了25名预期入组的患者，这些患者计划移除下腔静脉过滤器。研究中包括了来自四家制造商的七种不同的过滤器型号。研究人群包括10名男性和15名女性，年龄在20至76岁之间(平均年龄50岁)。在手术前对患者进行评估和咨询，包括广泛的知情同意过程，描述进行替代回收操作的风险和益处，包括激光组织消融与使用永久过滤器的风险和益处。

在恢复尝试之前，研究人员使用多普勒超声、CT静脉造影或常规静脉造影评估每位患者的急性或复发性DVT。必要时，介入医师在尝试用输注阿替普酶过夜取滤器前一天对急性静脉血栓进行溶栓。

在这项研究中，医生在所有病例中都使用了中度镇静，除了一个病例需要全身麻醉，因为在之前的取出尝试中发现了过滤器腿穿透造成的严重神经疼痛。适度的镇静帮助医生监测急性疼痛，这可能是即将发生的腔静脉损伤的警告信号。19例患者经右颈内静脉入路，4例经股总静脉入路。2例采用右颈内静脉与股总静脉同时入路。

研究人员在所有手术前获得了一份心电图，所有25名患者在手术前或手术中使用高风险回收方案给予治疗性抗凝药物，以尽量减少手术过程中的血栓风险JVIR报告。所有患者在手术过程中均接受治疗性抗凝治疗。

在先前使用标准方法的检索尝试失败后，研究人员为每位患者选择了个性化的特定替代移除技术。在使用倾斜的、尖端嵌入的过滤器的患者中，医生在试图通过标准陷阱或使用钢丝环技术收回过滤器之前，使用诱捕-过导钢丝环技术或支气管内钳来捕获过滤器尖端

如果滤过器的头部区域或主滤过器腿不能被医师用强力包裹并塌陷，则认为该滤过器为难熔嵌式滤过器。在这一点上，医生转向激光鞘技术。侵略力最初是主观确定的，但最终在该系列的最后10例中使用数字张力测力仪进行测量。

首先插入14-F、16-F或18-F血管鞘，以容纳相应的内部12-F、14-F或16-F激光鞘。激光护套连接到Spectranetics CVX-300准分子XeCl激光系统，激光尖端被校准到每协议60 mJ/mm2。当血管鞘就位后，医生将激光鞘插入血管鞘，在使用激光能量之前，用它手动使尽可能多的滤光片塌陷。

当医生遇到抵抗激光护套，激光被激活，以尝试控制光热消融粘连。在某些情况下，除了激光能量外，还使用辅助钝性解剖术，使用外同轴鞘的来回运动研究人员还对研究中的所有患者进行了术后心电图。

结果、随访和局限性
研究人员报告说，25例患者中有24例(96%)激光辅助手术成功。成功去除滤过器相关疾病的9例患者均出现症状改善。在21名没有潜在血栓性疾病的患者中，18名(86%)患者的过滤器回收成功，完全停止了抗凝治疗。当包含该研究的期刊出版时，该组中的其他三名患者正在完成抗凝治疗方案。

3例患者终身抗凝治疗，2例是因为潜在的血栓形成，1例是因为永久嵌入的过滤器无法取出。(完整的案例总结可以在www.jvir.org/article/S1051-0443(11)00671-3/fulltext网站上查看全文。)

Kuo及其同事指出了他们研究的几个重大局限性。首先，这项工作只代表了一小部分病例，需要更大规模的研究来验证研究中显示的安全性和有效性。其次，研究中医疗中心用于回收过滤器的技能和技术可能不容易在所有设施中复制。尽管如此，随着时间的推移，这两个限制都可以最小化，Kuo和他的同事认为，使用准分子激光帮助回收IVC滤光片的进一步工作是有必要的。

他们写道:“激光辅助取出不仅有可能消除滤镜植入带来的进一步风险，而且还可以为经历植入滤镜并发症的患者提供明确的治疗。”“我们的初步数据表明，仔细使用这种技术可以去除各种嵌入式过滤器，包括永久性过滤器，植入时间从几个月到18年不等。由于所有这些原因，激光辅助滤光片检索有可能影响滤光片管理算法，为许多患者带来预防和减轻与长时间放置滤光片相关的发病率的新希望。”

准分子激光鞘技术还避开了医疗保险计费和编码问题;目前还没有“潜艇小型化、复合化”的代码修饰符。

——一个郑重声明评核报告

参考文献
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