9月
2019
编者按:辩护发出了警惕的信息
李·德奥里奥著
郑重声明
第三十一卷第八页
当德克萨斯州的一名法官驳回了针对贝勒·斯科特和怀特医疗公司(Baylor Scott & White Health)的虚假索赔诉讼时，编码员和临床文件专家理所当然地挺起胸膛。贝勒·斯科特和怀特医疗公司指控医疗系统篡改了索赔要求。
这一裁决使贝勒免于支付高达6180万美元的费用，据说这是该公司在过去7年里向联邦医疗保险(Medicare)收取的欺诈性索赔金额。贝勒大学的医学主任被指控在没有医学理由的情况下，带头增加更高的账单代码。
法官戴维·埃兹拉(David Ezra)表示，事实并非如此。他在8月份裁定，利用有有力文档支持的编码机会不构成犯罪。与Integra Med Analytics提起的类似举报人诉讼一样，针对贝勒的诉讼指控贝勒在三个主要诊断结果的编码上存在不当:急性呼吸衰竭、严重营养不良和败血症。这两起诉讼都不是基于任何已知的升级编码案例，而是基于公共卫生数据(医疗保险的MedPAR)的统计分析，这些数据显示，贝勒和一家加州医院对这些“昂贵”的二次诊断的诊断相关组(drg)的收费比例明显高于同行。
显然，他们的假设是一定发生了什么不对劲的事情。在这两种情况下，具体细节都涉及激进的查询实践，导致医生专门记录这三种诊断，以便分配更高的医疗保险严重程度- drg。
针对加州医院的诉讼被维持并继续进行，而针对贝勒的诉讼被撤销，因为没有提供实例，也没有发现支持不适当查询实践或错误编码的模式。贝勒案例的发现是，虽然统计数据正确地显示了这三种诊断的高于正常报告，但查询的格式和呈现方式是一致的，图表中的临床信息支持诊断。虽然工作人员积极鼓励具体的文件，但这是在合法和允许的范围内。统计异常不支持欺诈行为。
这些案例应该引起警惕。忽视公共报告和计费趋势的设施必须重新考虑，否则将面临后果。临床文件改进(CDI)部门更关注创收而不监控查询过程可能面临严重风险。
CDI顾问应聘请合规专家。beplay最新备用网站CDI专业人员应该听取有经验的住院程序员的意见，甚至可以雇佣一对。毕竟，他们非常了解在编码和查询格式中可以做什么和不可以做什么。
贝勒被免罪是件好事，但其他所有审计机构，包括医疗保险和医疗补助恢复审计承包商和管理式医疗保险公司，都在向医院索要同样诊断的病例图表。因此，虽然医疗保险可能不会从贝勒大学拿走任何钱，但结果不应成为其他组织放松警惕的信号。
