2012年7月30日
虚拟结肠镜检查-地盘战争与和平
贝丝·w·奥伦斯坦著
郑重声明
第二十四卷第14期，第22页
当一些放射科医生和胃肠科医生在结肠癌筛查技术上发生冲突时，威斯康星州的一个医疗保健系统找到了一种方法，让这些专业合作，希望增加接受筛查的人数。
当虚拟结肠镜检查(VC)——也称为CT结肠镜检查(CTC)——在20世纪90年代初被引入时，人们希望它的侵入性更小，不需要镇静，而且比传统的结肠镜检查更舒适，更多的人会遵守美国癌症协会对结直肠癌的筛查建议。
但这从未发生过。结直肠癌是美国癌症死亡的第二大原因，仅次于肺癌。尽管大多数患者都知道早期诊断和治疗结直肠癌可以挽救他们的生命，但50岁以上的患者中只有不到一半的人应该每5到10年进行一次常规结肠镜检查。
芝加哥大学医学中心的亚伯拉罕·达克曼医学博士是全国知名的腹部成像专家，他说，阻碍风险投资普及的一个关键问题是报销问题。2009年5月，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)拒绝了医疗保险报销VC的请求。CMS列举了需要更多研究的三个主要领域:与手术相关的辐射剂量，医疗保险年龄人群的VC结果，以及结肠外的发现。
在宣布这一决定时，CMS还指出，一年前，美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force)拒绝批准风险投资。(2008年，在一份联合指南中，多协会工作组、美国癌症协会和美国放射学会将CTC添加到推荐的结直肠癌筛查测试列表中。)
尽管今天许多第三方付款人报销风险投资，超过25个州规定风险投资覆盖范围，但这一程序并没有得到普及。达克曼说:“我认为它不会增长太多，因为人们在等待医疗保险。”
位于宾夕法尼亚州门登霍尔的美国结肠健康中心的总裁兼首席执行官Mark Baumel医学博士、硕士也同意这个观点:“由于这个问题，虚拟结肠镜检查并没有以任何疯狂的速度被接受。如果医疗保险说这不是一个好的测试，你必须克服它，让人们相信它是好的。自从医疗保险决定以来，它基本上处于停滞状态。”
Baumel说，CMS表示，当其关注的领域得到解决并且有更有利的证据出现时，它将重新考虑这个问题，但目前还没有重新考虑它的决定。
草坪与团队合作
地盘之争也阻碍了CTC的发展。执行风险投资的放射科医生有时被视为涉足胃肠病学家的领域，这导致每个专业都宣传自己的方法的优点和其他方法的缺点。
放射科医生吹捧CTC的舒适和方便。虽然患者必须像光学结肠镜检查一样为CTC做准备，但CTC是一个较短的检查(约15分钟)，患者不需要镇静。放射科医生还认为，CTC即使有辐射也更安全，而且结肠穿孔的风险可以忽略不计，比光学结肠镜检查要低得多。
胃肠病学家反驳说，光学结肠镜检查的最大优点是，如果发现潜在的癌前息肉，可以立即切除，而放射科医生如果发现可疑的息肉，必须将患者送去进行光学结肠镜检查，这需要进行第二轮清洁准备。
鲍梅尔认为，放射科医生推动风险投资的力度不如胃肠科医生。他说:“放射科医生并没有像(胃肠病学家)批评它那样大力推广它。”
Baumel认为这是一个实践范围的问题。CTC只是放射科医生进行的数十项检查中的一项。“虚拟结肠镜检查不会彻底改变放射科医生的职业生涯，”他说。但如果风投站稳脚跟，它可能会彻底改变胃肠病学家的职业生涯。“如果更多的人接受CTC，胃肠病学家的损失要比放射科医生的收获多得多，”Baumel说。
为了增加结直肠癌的筛查，一些放射科医生和胃肠病学家已经开始合作，虽然综合项目数量不多，但它们似乎效果很好。
位于麦迪逊的威斯康星大学医院和诊所的放射科医生与胃肠病学家合作，因此，如果放射科医生在做VC时发现一个潜在的癌前息肉，需要进行活检或切除，就可以在同一天用同样的准备工作完成。
许多人对这种安排是否可行持怀疑态度，在威斯康辛州进行风险投资的放射科医生和研究员大卫·金医学博士说。“人们说你不可能做到这一点。因为胃肠病学家太忙了，所以很难得到一个附加的，”他说。“但我们与胃肠病学家关系很好，如果有必要，他们很乐意为病人增加一个病例。”
此外，Kim说很少有病人需要看肠胃科医生。他说:“如果你早上要对10名患者进行筛查，其中一名或两名患者需要进行光学结肠镜检查，而很多时候根本不需要。”
在2011年北美放射学会年会上，Kim展示了他的研究成果放射学Kim指出，在577名年龄在65岁至79岁之间接受CTC筛查的患者中，88名(15.3%)因息肉大于6毫米而转诊进行了光学结肠镜检查。“在符合筛查条件的年轻人群中，转诊率降至10%以下。”
Kim说，几位研究人员研究了患者的偏好，至少有一项研究发现，大约三分之一的患者表示，如果没有虚拟选择，他们就不会接受结直肠癌筛查。他说:“它对人们很有吸引力，因为使用CTC，你不需要镇静，你总是在控制之中。”(2010年奥巴马总统体检时，他做了一个VC，这样他就可以保持清醒，不必把权力暂时移交给副总统。)
增加筛选
Kim的同事Jennifer Weiss，医学博士，医学硕士，说她和她的胃肠病学同事渴望与威斯康星的放射科医生合作的原因是增加医疗系统进行的结肠癌筛查。她说:“无论是通过CTC、光学结肠镜检查还是粪便检查，我们只是想提高我们的总体筛查率。”
这就是为什么她很高兴为那些选择风险投资并发现自己也需要光学结肠镜检查的患者提供尽可能无缝的筛查过程。她说:“如果他们在CTC上长了息肉，并想在当天进行光学检查，我们会尽力为他们安排，尽管有时他们没有安排搭车或在当天剩下的时间里不上班。”
对于小息肉(小于5毫米)是否需要切除或活检，存在一些争议。“作为胃肠病学家，我们切除小息肉，”韦斯说，但它们甚至可能不会出现在风险投资中。
扁平息肉也是一个有争议的话题。韦斯说:“我们在结肠右侧更频繁地识别出它们，通过改进的光学技术，我们可以比虚拟结肠镜检查更好地检测到它们。”“我们有不同的过滤器，可以改变光的波长，增强息肉表面的血管模式，使它们更加突出。人们担心虚拟结肠镜检查可能会遗漏这些息肉。然而，在我们的系统中，我们看到很多CTC上发现的扁平息肉，这些息肉被转介给我们进行光学结肠镜检查。”
同时，一些息肉在CTC上更容易识别。例如，“虚拟结肠镜检查可以更好地看到褶皱后面的东西，”韦斯说。“当然，一个好的内窥镜医生也应该检查所有褶皱的背后。”
此外，在某些情况下，光学结肠镜检查不能检查整个结肠。在这些情况下，“胃肠病学家会将这些光学结肠镜检查患者转介给我们，”Kim说。患者可能已经接受过腹部手术，或者他们的体型使得结肠镜很难到达结肠的起点。他说:“他们可以把这些病人送到ctc，我们会看看他们无法到达的部位。”
Kim指出，对于那些有镇静禁忌的疾病(如严重慢性阻塞性肺疾病、对镇静药物有过敏反应)和服用血液稀释剂的患者，VCs也是理想的选择。
美国结肠健康中心的商业模式是与社区胃肠病学组织合作建立和运营综合风险投资中心。在综合中心，患者可以接受VC检查，如果需要切除息肉，可以在当天进行光学结肠镜检查。
“我们从来没有提供过独立的虚拟结肠镜检查，因为我们认为这对病人来说不是正确的事情，”Baumel说。“有了集成的VC，研究可以立即阅读，患者知道他们是否可以回家或工作，因为他们的结肠是‘干净的’，或者他们是否有息肉需要切除。发现息肉的患者可以立即切除，而不需要第二次准备。虚拟结肠镜检查和光学结肠镜检查的准备工作略有不同，但对两种检查都有效。”
鲍梅尔说，他的结肠健康中心曾希望到目前为止在全国各地建立数十个其专有的综合风险投资中心。2009年，当联邦医疗保险决定不把风险投资作为结肠癌的筛查程序时，它在设计阶段有五到六个站点。他相信，如果当初的决定不同，这种模式就会成功。他希望，随着患者对风投的需求逐渐增加，人们对这种模式的兴趣也会增加。
成本与决策
达克曼说，根据手术地点的不同，风险投资的成本不到传统光学结肠镜检查的三分之一。学术中心对vc的收费在900美元到1200美元之间，而光学结肠镜检查的费用可能在3000美元到4000美元之间。任何息肉的病理都是分开的。
Dachman说:“虚拟结肠镜检查的逻辑是它在筛查患者时具有成本效益。”“如果有人有病变的高风险和强烈的家族史，他们应该直接进行光学结肠镜检查。但对于大多数没有这种风险增加的人来说，在进行正常检查的同时进行虚拟结肠镜检查更有意义，”他说。胃肠病学家可以安排那些更有可能有异常检查的人来填补他们的时间表。达克曼说:“这是我认同的逻辑。
放射科医生认为vc的辐射不应该成为争论的一部分;他们说这不是问题。Baumel认为，对CTC辐射暴露的大部分担忧来自于那些反对实施CTC的人，而不是来自科学数据。
Baumel和他的同事还指出，这种检查的辐射剂量极低。“它的剂量大约是常规腹部骨盆CT扫描的三分之一，”Baumel说，并指出这真的不应该是一个问题。
Kim说，如果更多的人接受筛查，那么检测到的结肠癌数量将会大得多，因此理论上病人将来因筛查辐射而患癌症的可能性将会大得多。“人们仍然在提出辐射的反对意见，”达赫曼补充说，“但这是一个极其薄弱的论点。目前还没有证据表明，我们在风险投资中使用的这种低剂量会增加癌症发病率，而且根据我们目前的知识，永远也不会有这样的证据。”
使用计算机辅助设计
Kim说，用于阅读虚拟考试的计算机辅助检测(CAD)一直在改进。这些改进使他确信在许多情况下都值得使用。“我的观点已经改变了，”他解释道。“起初，我认为它没什么用处。现在我发现它几乎就像一个拼写检查。你读完研究，打开计算机辅助设计，确保你没有错过什么。这是一个额外的冗余层，以确保你不会错过息肉。”Kim并不是每次考试都用计算机辅助设计，因为它需要一些时间来处理。
接受本文采访的放射科医生也认为，反对ctc的论点——它可能发现更多的结肠癌，并导致不必要的检查和活检——没有什么价值。加州大学旧金山分校的医学博士Judy Yee在2010年发表于《北美胃肠内窥镜检查诊所》的一篇论文中指出，“大多数结肠外检查结果在临床上被认为与CTC无关，大多数患者不建议进行进一步检查。”然而，她说，一些发现可以导致临床重大病变的早期诊断，“这可能导致患者发病率和死亡率的降低，以及下游医疗成本的总体节省。”
如果患者可以在不清洗肠道的情况下接受VC，它是否会成为一种选择，并鼓励更多的人接受筛查?改善风险投资准备的一种可能性是使用粪便标签。CT检查时，残余粪便呈白色。计算机生成的粪便减法技术是否可以用来去除高衰减，只留下结肠和直肠的粘膜以及任何结直肠癌或息肉?Kim说这个想法有很大的潜力，但是还需要更多的研究。
Dachman说，反对将CTC用于结肠直肠癌筛查的观点已经过时了，他希望虚拟程序能够变得更容易获得，特别是如果这样做能够提高结肠癌筛查率的话。
“每种测试都有其优点和缺点，”他说。“我不是在告诉任何人该做什么，但我是在主张如实披露。”
- Beth W. Orenstein是宾夕法尼亚州北安普顿的一名自由医学作家。
