2011年6月20日
透析:一个永远的决定
作者:Lenora Dannelke
郑重声明
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老年肾衰竭患者提出了一套独特的问题，医疗保健专业人员必须决定最好的行动方案。
自1960年问世以来，透析维持治疗已使数百万肾衰竭患者的寿命延长了无数年。虽然这不是一种治愈方法，但清除血液毒素的过程代表了延长生命的一项重大技术进步，对于面临多年等待名单的肾移植候选人来说，这仍然是至关重要的。但许多老年人选择透析，因为它具有通过清除血液中的液体和废物来延长生命的关键能力。
然而，即使对年轻人和其他健康的人来说，这一体力消耗的过程也可能是负担，而与透析有关的许多挑战和问题在老年人中被放大了。这一点尤其重要，因为根据肾脏临终联盟(Kidney end - life Coalition)的数据，在美国接受透析治疗的32万多名患者中，有45%的人年龄超过60岁。
Manjula Kurella Tamura，医学博士，公共卫生硕士，斯坦福大学医学院的肾病学家和医学助理教授，报告说透析人群中增长最快的部分是75岁及以上的患者。据估计，这一年龄组的增长率在过去十年中增加了50%以上，这在处理老年透析患者及其家属的医生中引起了关注和争议。对老年患者及其透析结果的研究提出了一个令人信服的问题:仅仅因为这个手术可以做，就应该做吗?
权衡选择
在肾衰竭患者可用的三种治疗方案中，老年患者最不可能采用移植。田村Kurella Tamura说:“对于老年人来说，这不是不可能的，但由于各种原因，这种情况很少发生。”“他们往往有更多的疾病，而且由于等待名单，他们可能无法等待那么长时间。而且他们可能没有那么多的活体捐赠者。”
这就留下了透析和非透析治疗之间的选择，透析分为血液透析的亚型，每周在诊所进行三次，每次几个小时，腹膜透析，每天在家庭环境中进行。
“对于大多数患者来说，它们大致相同，”田村库雷拉说。“因此，选择实际上是一个生活质量问题或个人偏好问题。
“对于那些不能独立管理治疗或没有人帮助的患者来说，血液透析可能是更好的选择。让问题稍微复杂化的是，人们对在家做血液透析的兴趣越来越大。这需要预先进行更多的训练，因为你要接触血液，有些病人在家里做这些会感到紧张，”她说。这种方法要求病人身体机能良好，并且在家有护理人员。
为了避免老年人感到被迫仓促决定开始透析的情况，医生应该在慢性肾脏疾病的早期就开始讨论各种选择。
“每个人的情况都可能有点不同，真正的关键是和你的医生谈谈，”罗伯特·m·阿诺德医学博士说，他是病人护理的利奥·h·克里普主席，也是匹兹堡大学医患沟通研究所的主任。“虽然患有慢性肾脏疾病是不好的，但透析——尤其是血液透析——是一种压力，它可能不会给你的生活质量或数量增加太多。”我认为肾病学家现在更有可能进行这样的对话。这是一个很难进行的对话，因为它提出了人们可能活多久的问题，而这在过去可能不会像它应该发生的那样发生。”
在全国30%到70%的医院里，有一个由医生、护士和牧师组成的缓和医疗小组，他们在病人的支持中扮演着重要的角色，处理身体和心理上的症状。
阿诺德指出:“无论你是否决定进行透析，患有慢性肾脏疾病的人都有很多症状，而且由于恶心、瘙痒、疲劳或疼痛，他们的负担相对较重，我们需要确保这些症状得到治疗，因为无论你采取何种治疗措施，它们都会对你的生活质量产生不利影响。”“这些医疗服务提供者在与你谈论这些问题方面也有特殊的专业知识。”
Ann Russ博士是一名医学人类学家，她与加州大学旧金山分校的Sharon Kaufman博士一起为美国国立卫生研究院的几个项目对70岁及以上的肾透析患者及其家人进行了采访，她描述了在紧急情况下开始的透析和更常见的被动接受透析的情况，与主动选择这些治疗形成对比。
在紧急情况下开始透析的患者可能没有意识到他们正在进入一种永久性的生命支持治疗。其他逐渐做好准备的人往往最终会继续进行手术。
“很难确定患者及其家属的明确决策点，”拉斯说。“透析前诊所的老年人通常会说，‘不，不适合我。从来没有。我经常听到这样的话。下次我再见到这些人的时候，他们已经在维修室了，正在做透析。这对我来说成了一个问题:这是怎么发生的?人们通常会说，他们做透析是为了家人——“我这样做是为了我的女儿”或“为了我的孙子们”。’我认识的老年人都很善于把他们参加治疗看作是给家人的礼物:时间的礼物。”
第三种类型的治疗，非透析治疗，也是一个有效的考虑。“我故意避免使用‘保守治疗’这个词，因为我想避免给人留下这样的印象:它不如其他两种选择，”田村库雷拉说。“这基本上意味着选择姑息疗法而不是透析。根据病人的预期寿命和其他医疗问题，以及他们的偏好和价值观，这可能是合适的。对于那些对生活质量的重视远远超过生命数量的患者，或者即使透析预后也很差的患者，保守治疗不应被忽视。”
透析生活
虽然透析有效地解决了一个重要的问题，但其他相关的困难也出现了。田村Kurella Tamura说:“接受透析治疗的老年患者仍然有很多不愉快的症状，从疼痛和身体残疾到食欲不振、精力不足和功能不佳、抑郁、认知障碍——很多这样的问题。”“但他们如何看待自己的生活质量是另一回事。老年病人似乎比我们健康人认为的更能适应这些问题。虽然有些患者愿意接受这些身体上的限制，以潜在地延长生命，但其他患者表现很差，最终退出了透析，因为症状的负担太大，使生活质量变得很差，他们不想继续透析。”
治疗后疲劳，头晕，恶心，所有常见的报告，可导致老年患者质疑透析的价值。
血液透析患者可能会因为不得不长时间不在家而感到沮丧，而去透析诊所的漫长通勤可能会把累人的三小时治疗变成累人的五、六个小时的折磨。
“接受透析是一个巨大的，决定生命的事件，”Suzanne Modigliani, LICSW, CMC，认证老年护理经理和全国专业老年护理经理协会会员说。“这不像每周去找教练三次。”
她指出，虽然老年人可能会表达“不与事物联系在一起，不做人工的这个或那个”的愿望，但很少有人把透析放在这一类中。“他们可以更容易地做出开始透析的决定，”她继续说。“一旦他们这么做了，那就是一件大事。”
那些能够在家进行腹膜透析的人可能会发现，在晚上进行治疗可以减少“生命限制”。莫迪利亚尼建议家庭成员问问“这会是什么样子?”，尤其是对那些“身体虚弱、有许多其他事情要做的老年人”。
照顾这些病人的医生会在照顾肾病病人的过程中讨论这个问题。透析的决定也涉及到病人的家人和他们的坚定支持。一项由医生主导的法国研究发表在美国肾脏学会临床杂志这表明强大的社会支持网络，包括家庭和朋友，对透析患者有积极的影响，他们更有可能遵循医生的命令，坚持透析，并体验到更好的生活质量。他们也不太可能过早死亡。本研究分析了12个国家930家透析机构的32332名透析患者的数据，这反映了一些国与国之间的差异。
患者的老年护理经理也可以发挥重要作用。专业老年护理经理是一个规模虽小但正在增长的专业群体，他们帮助老年患者指导和协调自己的护理。
“尽管我们不是医学博士，但我们最终还是以中间人的身份处理了很多医疗问题，”海伦·伯格曼(Helene Bergman)说，她是MA、LMSW、C-ASWCM，是一名持证老年护理经理，也是全国专业老年护理经理协会的成员，在纽约经营着一家私人护理公司——老年护理替代有限责任公司。“我们观察到如此多的影响，以至于我们成了医生的记者。”
伯格曼在一些老年客户中观察到的一个现象是，他们回避处理肾功能衰竭的问题和治疗。“有恐惧是因为他们的习惯——一旦他们越界，就永远不可能了。所以他们推迟了透析，可能会陷入危机，需要立即进行透析。年轻人就不一样了。”“我认为，导致这种避免的原因是其他疾病的合并症。如果他们之前有过心脏病发作或中风，或者有潜在的糖尿病，这可能会增加他们不想参与透析的因素，一旦他们开始透析，这就会增加他们更大的脆弱性。”
伯格曼的一位84岁的病人在长期回避治疗肾脏问题后，最终住进了医院，开始透析。她说:“他当时非常虚弱，摔倒摔断了臀部，还得了轻微中风。”然而，当他从医院回到家时，他可以用助行器走动，可以打车去诊所。当车费太贵时，伯格曼帮他填写了一份申请，加入了纽约的公共交通系统Access-A-Ride。
这就带来了其他问题。一旦你变得依赖公共场所，你就必须有耐心。如果你不能准时到达，他们(公共车辆司机)就会离开。”任何并发症或治疗的轻微延误都可能导致患者错过乘车回家的预约，给这一天增加另一个压力因素。另一方面，如果长期透析，依靠家庭成员的交通也会成为负担。
评估结果
从本质上讲，透析的成功通常取决于患者在开始治疗后的功能。田村库雷拉说:“对老年患者来说，真正重要的是保持他们的独立性。”不幸的是，这是大多数老年透析患者无法做到的。她指出:“即使在开始透析后，他们的血压也会持续下降。”
在开始透析治疗之前，提供者必须检查老年人的其他健康问题及其与透析的关系。Kurella Tamura说:“在这些有其他老年综合症的人群中，其中一些因素可能比其他因素对透析更有反应。”他指出，认知障碍或发育不良可能是肾脏疾病以外的其他疾病的指标——这些疾病可能不值得开始透析。
“我们必须询问透析患者的预期寿命和生活质量。我们知道，开始透析的85岁老人的平均寿命为12个月。我们的研究提供了一些关于我们在功能能力方面可以预期的信息。除了实际年龄外，综合老年评估等工具对于估计功能年龄也很有用。”认识到患者的治疗目标很重要，无论是对症状管理感兴趣，还是远离医院，还是做任何可能延长生命的事情。
——宾夕法尼亚州阿伦敦的自由记者兼作家莱诺拉·丹尼尔克(Lenora Dannelke)为许多出版物撰写与健康有关的问题以及食品和营养文章。
接受肾脏移植的老年患者增多
一项发表在《美国医学杂志》上的研究表明，与十年前相比，患有肾衰竭的老年人接受肾脏移植的频率更高美国肾脏学会临床杂志．结果表明，对于需要肾脏移植的老年患者来说，接受肾脏移植的机会比以往任何时候都好。
在美国，肾衰竭折磨着近50万人，其中48%的患者年龄在60岁以上。接受肾脏移植的肾病患者比继续接受透析的患者寿命更长。幸运的是，生前和已故的器官捐赠正在增加;然而，随着越来越多的人出现肾功能障碍，移植等待名单变得越来越长。
研究人员调查了与过去相比，老年肾衰竭患者现在接受移植手术的机会是更好还是更差。该研究包括1995年至2006年间美国肾脏数据系统中列出的60至75岁肾衰竭患者。
研究显示，老年患者很少接受移植手术，但2006年他们接受移植手术的可能性是1995年的两倍。(2006年，老年人在首次接受肾衰竭治疗后的三年内接受移植的可能性为7.3%。)与十年前相比，老年患者现在更容易获得活体捐赠者和老年已故捐赠者的器官。与过去相比，他们在等待肾脏的过程中死亡的频率也降低了。
作者敦促临床医生鼓励老年肾病患者考虑移植而不是其他形式的治疗。“早期参与和教育患者及其家属关于移植的好处和机会可能会导致进一步增加使用……移植在这个年龄段。政策的改变和研究也需要进一步扩大老年人移植的机会，”他们写道。
-资料来源:美国肾脏病学会
