2011年6月6日

肝肿瘤干预-研讨会探讨肝细胞癌的导管治疗
贝丝·w·奥伦斯坦著
郑重声明
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在发展中国家，肝癌是癌症死亡的第三大原因;在美国，它排在第八位。

然而，与大多数其他主要形式的癌症相比，肝癌在美国呈上升趋势。根据美国疾病控制与预防中心(CDC) 2010年5月发布的一项研究，肝细胞癌(最常见的肝癌形式)的发病率从2001年的每10万人2.7例增加到2006年的每10万人3.2例，平均每年增长3.5%。

尽管一个人感染肝炎需要几十年的时间才能发展成癌症，但科学家认为，未经治疗的慢性病毒性肝炎感染是肝癌病例增加的罪魁祸首。尽管有常规接种给儿童的乙型肝炎疫苗，但仍取得了这一增长;在大多数情况下，成年人没有受到保护。(丙型肝炎是在1990年发现的，没有公共疫苗。)在440万慢性肝炎患者中，大多数人不知道自己被感染了，每年约有8万例新感染病例。

根据美国癌症协会(American cancer Society)的数据，除了原发性肝癌，每年还有10万人因身体其他部位的癌症而患上转移性肝癌。

好消息是，微创介入肿瘤治疗可以治疗更多的原发性和转移性肝癌，而且介入放射科医生一直在改进他们的技术。在1月份与血管内治疗国际研讨会合作举行的临床介入肿瘤学研讨会上，丹佛瑞典医学中心的介入放射科医生Charles Nutting, DO, FSIR，报告了化疗药物对肿瘤肝脏的成功治疗。他介绍了一项多中心随机3期试验的结果，该试验显示微创化疗饱和将高剂量化疗送入肝脏，更有效地对抗肿瘤，同时限制对身体其他部位的毒性。

纳廷说:“微创方法分离药物，使其包含在肝脏中，在肝脏中，肿瘤接受的剂量是全身化疗剂量的100倍。”该试验涉及皮肤和眼部黑色素瘤已经扩散到肝脏的患者。然而，他说:“当选择有限时，这种微创疗法最终可以用于治疗其他肝癌。”

Nutting说，皮肤和眼部黑色素瘤患者一旦转移到肝脏，预后就相当糟糕。这些患者往往很年轻，大约一半会发生肝转移，只能存活4到5个月。

“我们的努力一直集中在尽可能长时间地稳定肝脏，”纳廷说。

生存获益
在该试验中，已经扩散到肝脏的黑色素瘤患者接受了经皮肝灌注(PHP)治疗，在疾病进展前的存活时间是未接受治疗的患者的四倍。该研究包括93名患者;44人接受PHP治疗，49人接受标准治疗(通常是全身化疗)。在前一组中，27人在病情恶化时开始接受PHP治疗。PHP组患者在疾病进展前平均185天，而未接受PHP的患者为46天。PHP组的患者受益于肝癌无进展的平均245天，而标准治疗组为49天，PHP组增加了5倍。

纳廷解释说，PHP需要大约90分钟的时间来完成，包括通过动脉导管穿过血管到肝脏输送化疗。两个气球在肝脏上下的腔静脉中充气，以隔离化疗。经过化疗的饱和血液随后被一系列过滤器净化并返回体内。

PHP允许对整个肝脏进行治疗，这对有多个肿瘤的患者是有益的。在标准的化疗中，药物通过整个循环系统，剂量必须最小化，以防止损害健康组织。局部化疗包括对特定肿瘤进行治疗，从而可以使用更高的剂量。纳廷说，当病人有多个肿瘤时，这种方法更具挑战性。

根据Nutting的说法，这个过程完全在专门从事肝脏定向治疗的介入放射科医生的实践范围内。“在最初的几个程序中，你需要指导，但这是一套你可以变得非常适应的技能。在我们的实践中，我们已经做了大约10件。”

纳廷说，肝脏非常适合这种类型的化疗，因为它有双重血液供应。然而，他补充说:“这是一种平台技术，可能会在治疗其他类型的癌症方面证明自己。”

FDA对PHP的批准正在等待中，可能会在一年内批准，Nutting说，并指出FDA已经要求提供一些额外的安全数据。

他说:“我认为这是一项令人兴奋的技术，也是我们如何以最小的副作用对器官进行治疗的又一个例子。”

经导管化疗栓塞术
在研讨会上，介入放射科医生还讨论了使用经导管化疗栓塞和肿瘤消融联合治疗因其大小或位置而无法手术切除的原发性肝脏肿瘤。化疗栓塞将化疗直接集中在肿瘤上，这样一来，即使有，健康组织也很少受到治疗的影响。肿瘤消融使用热、冷、无线电频率或其他物质如酒精来帮助缩小肿瘤。

医学博士Riccardo Lencioni是意大利比萨市Cisanello大学医院的介入放射科医生，他说2008年6月，他的团队在《国际肝病杂志首个射频消融(RFA)和药物洗脱珠联合化疗栓塞的临床经验。该研究表明，与单独RFA相比，联合治疗大大提高了根除肝脏肿瘤的能力。

他说:“我们成功地治疗了直径为7厘米的包膜性非侵入性肿瘤，这些肿瘤对标准RFA治疗是难治的。”Lencioni指出，7厘米是研究中的上限，“可能现在仍然是”。他补充说，这种组合技术还使介入放射科医生能够治疗更多的肝癌。

在一次去介入放射室的旅行中，Lencioni倾向于首先进行RFA，然后立即用药物洗脱珠进行化疗栓塞。“如果你先在一个大的肿瘤块上做射频消融，你就可以杀死肿瘤的中心，这样你就可以给剩余的肿瘤施用更浓缩的药物洗脱珠。如果你用RFA杀死了90%的肿瘤，这意味着你施用的药物只集中在10%的肿瘤组织中，”他解释说。

在这项研究中，Lencioni的团队在24小时内分别进行了这两项手术。“这种联合方法的局限性在于需要对患者进行两种不同的介入手术。虽然这被证明在适当选择的候选人中是安全的，但它显然增加了治疗的复杂性和总体成本，”他说。

介入放射肿瘤学家对这两项手术是同时进行还是分开进行存在争议。医学博士Robert K. Ryu是芝加哥西北大学的介入放射科医生，他说他倾向于第二天进行第二次手术。他说:“我们的想法是创造缺血来增加消融区域的大小，这可能是栓塞后立即达到的最大值。”

柳医生说，综合治疗扩大了接受消融治疗的患者数量。“我认为大多数医生对消融小病变都很满意。这种组合方法可能是一种扩大病变大小标准的方法，这些病变将变得可消融，”他说。

移植的标准
Ryu说，肝癌患者有长期生存机会的唯一方法是接受肝脏移植。“我说的是肝癌患者，因为他们通常也会有潜在的肝硬化。如果肿瘤没有杀死它们，那么肝功能衰竭就会杀死它们。”

Ryu说，他联合RFA和化疗栓塞治疗患者的基本原理是使他们保持在移植标准之内。“一旦你的肿瘤达到一定大小，从技术上讲，你就超出了移植标准。我们试图控制肿瘤，并通过RFA和化疗栓塞或其他方法将其保持在移植标准内，”他解释说。“此外，如果肿瘤对治疗有反应，没有进展或新肿瘤发展的迹象，那么移植后肿瘤复发率可能较低。”

医学博士Shaun Samuels是迈阿密浸会心脏和血管研究所的介入放射科医生，也是本次研讨会的负责人，他说需要做更多的研究来确定哪种消融技术最适合治疗特定的癌症，但这是不太可能发生的，因为射频消融和冷冻消融治疗实体器官肿瘤都得到了FDA的批准。他说:“因此，在相互竞争的烧蚀技术之间，没有太多的动力来赞助这种面对面的试验。”

放射栓塞优于化学栓塞吗?塞缪尔说，每个阵营都有狂热的追随者。药物洗脱珠应该代替栓塞吗?他说，这个问题也需要进一步研究。Lencioni也更喜欢药物洗脱珠而不是传统的化学栓塞，他在研讨会的辩论中为自己的立场辩护。

Samuels说，单一治疗还是联合治疗是最好的还远没有定论。他说:“现在，我们正在讨论联合疗法，就好像这是板上钉钉的事。”“显然，我们相信经导管化疗栓塞和消融术是单独起作用的，而且有相当数量的证据表明它们确实有效。这在很大程度上取决于我们讨论的肝脏肿瘤的类型。但许多人认为，将这两种疗法结合起来会有所改善。我们必须记住，最终目的是延长患者的生存时间，提高生存期间的生活质量。”

——贝丝·w·奥伦斯坦是宾夕法尼亚州北安普顿的一名自由医学作家。