五月
2016
复选框，失去叙述
李·德奥里奥著
郑重声明
第二十八卷第五卷第4页
新闻工作的基本原则之一就是问:“为什么?”一般来说，这是一种万无一失的方法，可以从受访者那里引出一个有意义的答案:你为什么否决了这项法案?你为什么要在先发投手打出绝杀球的时候把他拉上来?为什么司法部长会泄露不利于长期对手的文件?
同样的原则也适用于高质量的医疗记录:为什么病人要服用这种药物?为什么病人总是感到疲劳?
电子病历中的文档是否适合这种类型的叙述?大多数行业专家表示，电子病历中可以捕获的细节数量存在严重限制。这种形式的文件不是建立病人的故事，而是将护理简化为一系列没有背景的清单。此外，权威人士认为，EHR文档更侧重于捕获用于计费目的的数据，而不是患者护理。
最近，当我不得不去看医生的时候，有好几次我都向医生解释了过去的治疗经历，然后接着问:“你没有在我的病历上记录吗?”奇怪而可怕的回答通常是这样的:“嗯，可能是这个... .。”
“在裂缝中丢失的是那些没有包含在根据患者主诉预先设计的选择菜单中的项目，供临床医生点击，”CMT, AHDI-F, Hurley Makes It Happen!总裁Brenda Hurley说。“一个常见的例子是患者有不止一项主诉。下拉菜单不是为有几个同样重要的问题需要临床医生解决的病人设计的。叙述部分将允许提供者以稳健的方式涵盖这些内容，从而告知所有参与该患者护理的人员。”
令人担忧的是，我所描述的与图表中记录的不符。我对这次遭遇的解释不够好吗?医生把我的解释翻译成医学术语有困难吗?或者医生把这个事件归类为一个简单的类别，而实际上涉及到几个方面?
HIMentors, LLC的总裁，MA, RHIA, FAHIMA的Darice Grzybowski说:“医生应该总是通过他或她的文件的完整性来解释理由——这被称为‘墨迹思考’。”“换句话说，如果你订购了一种特定的抗生素，你应该告诉你的鉴别诊断与使用这种抗生素有关。例如，‘由于革兰氏阴性细菌的发现，我们正在开X药，因为我们相信它会解决病人正在经历的肺炎。’”
不幸的是，我的一位护理人员莫名其妙地选择不发挥他讲故事的能力。现在，每次我拜访我的提供者，我必须编织我自己的故事。电子病历不应该是这样工作的。
