2009年5月11日
营养和慢性阻塞性肺病-吃，呼吸，快乐
作者:Ilaria St. Florian, MS, RD
郑重声明
第二十一卷第十期，第24页
美国国家心肺血液研究所最近进行的一项调查显示，尽管人们对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的认识越来越高，但只有64%的受访者听说过这种疾病。然而，根据全球慢性阻塞性肺病倡议，慢性阻塞性肺病“是美国慢性发病率和死亡率的第四大原因”，估计有2400万美国人受到影响
慢性阻塞性肺病是一种进行性肺部疾病，由于进出肺部的气流部分受阻，导致呼吸困难。它是由主要由吸烟史引起的接触毒素刺激肺部的炎症和破坏性过程引起的。
健康的支气管和肺泡具有弹性;因此，当人们吸气和呼气时，它们就像气球一样膨胀和收缩。相比之下，慢性阻塞性肺病患者由于气道失去弹性和/或炎症、损伤或粘液堵塞，气道气流受限。由于呼吸道部分堵塞或受损，呼吸变得困难，肺部开始失去有效吸收氧气和清除二氧化碳的能力。2,3“呼气气流受限”是慢性阻塞性肺病的标志，诊断的金标准是肺活量测定法，这是一种简单的肺功能测试，可以测量肺部呼吸的顺畅程度
慢性阻塞性肺病的症状包括慢性咳嗽，通常被称为“吸烟者的咳嗽”;粘液分泌过多;喘息;呼吸短促;胸闷:胸闷;运动能力下降。吸烟通常是这种情况的主要原因。事实上，大多数COPD患者要么是当前吸烟者，要么有吸烟史。据美国肺脏协会称，估计80%至90%的慢性阻塞性肺病死亡归因于吸烟，而戒烟是预防疾病的最有效手段。其他原因包括长期接触室内和室外空气污染物、职业性化学品、烟雾、灰尘和二手烟。 In rare cases, a genetic component may increase susceptibility.2
COPD是一个总称，包括肺气肿和慢性支气管炎。患有肺气肿的患者，被称为“粉红气肿”，由于失去弹性和最终损害气囊壁，导致呼吸困难，导致呼吸受损和肺部气体积聚。这些患者通常很瘦，由于与呼吸困难相关的能量需求增加，通常表现出明显的体重减轻。相比之下，慢性支气管炎患者被称为“蓝色腹胀者”，通常体重正常或超重并水肿，并且他们经历持续咳嗽，粘液分泌增加，由于炎症，瘢痕形成和最终气道狭窄而呼吸短促
慢性阻塞性肺病这个术语被用来指代这两种疾病，因为患者经常表现出这两种疾病的特征。随着病情的发展，患者的呼吸能力会恶化，一些患者可能需要补充氧气或机械通气。虽然慢性阻塞性肺病在很大程度上是可以预防的，但它是无法治愈的，肺损伤是不可逆转的。因此，治疗的重点是戒烟、症状管理和改善病情
保持健康的体重至关重要
对大多数人来说，呼吸是无意识的，被认为是毫不费力的。然而，对于许多慢性阻塞性肺病患者来说，呼吸需要有意识的努力。由于这种额外的努力，患者的静息能量消耗(REE)可增加10%至15%因此，如果患者不通过在饮食中增加更多的卡路里来补偿他们增加的能量需求，他们就会减肥。目前，估计有30%到70%的COPD患者出现了不必要的体重减轻
除了稀土元素增加外，由于固有的无法进食而不是缺乏食欲，患者的饮食摄入量减少也会导致体重减轻。营养摄取不足的原因包括:
•因呼吸困难而吞咽或咀嚼困难;
•慢性口腔呼吸，这会改变食物的味道;
•慢性粘液生成;
•咳嗽;
•疲劳;
•由于高碳酸血症引起的早晨头痛或意识混乱;
•厌食症;
•萧条;和
•药物副作用。
对这一人群进行营养护理的目的是提供足够的能量，以尽量减少不必要的体重减轻的风险，避免无脂质量(FFM)的损失，预防营养不良，改善肺部状况。研究表明，慢性阻塞性肺病不仅会影响肺部，还会产生全身性后果，并导致严重的体重减轻和FFM消耗。7,8体重减轻和FFM结合起来会减少呼吸和骨骼肌的力量和功能，从而对呼吸产生不利影响。此外，低身体质量指数(BMI)与预后不良相关;因此，患者必须根据其增加的热量需求保持能量平衡。
美国饮食协会(ADA)将营养不良的风险定义为BMI小于20 kg/m2，这是过度减肥和FFM的COPD患者普遍关注的问题。营养不良会损害肺功能，增加对感染的易感性，降低运动能力，并增加死亡率和发病率的风险。6,9根据美国胸科学会，开始补充热量的标准是BMI小于21 kg/m2，前六个月非自愿体重减轻超过10%或前一个月超过5%，或FFM或瘦体重消耗殆尽。根据FFM指数(FFM除以身高的平方)，定义FFM消耗为男性低于16 kg/m2，女性低于15 kg/m2。对于那些超重的病人来说，增加肺部的压力会增加呼吸所需的努力。
抗氧化剂，维生素和矿物质的考虑
研究表明，香烟烟雾中含有自由基和其他氧化剂，它们会导致氧化应激、随后的炎症和肺部气流减少。由于这个原因，抗氧化疗法被认为具有减少自由基损伤和减少炎症的能力事实上，研究表明，继续吸烟的患者血清维生素C浓度较低，而且，根据发表在《美国临床营养学杂志》上的《国家健康与营养检查调查I》的研究结果，饮食中维生素C摄入量的增加与肺功能之间存在正相关关系。研究人员发现，吸烟者以及经历急性发作的患者的某些抗氧化剂(如抗坏血酸、维生素E、β -胡萝卜素、硒)的血浆水平较低，而氧化剂和抗氧化剂之间的这种不平衡导致氧化应激和炎症，这可能是该疾病的系统性影响的一个重要因素
虽然这项研究还不足以得出抗氧化治疗可以减缓COPD进展速度的结论，但研究结果表明，食用新鲜水果和蔬菜与改善肺功能、减少症状和可能减少氧化应激呈正相关
许多慢性阻塞性肺病患者服用糖皮质激素来帮助减少气道炎症和改善呼吸。然而，使用糖皮质激素的副作用之一是骨质流失和最终的骨质疏松症，导致骨折的风险增加。导致骨质疏松的危险因素有几个，COPD患者通常有很多，比如使用糖皮质激素、吸烟、维生素D缺乏、低BMI、营养不良和活动能力下降。
《Chest》杂志2002年2月刊的一项研究调查了慢性阻塞性肺病对骨质疏松症发展的影响，结果显示，36%至60%的患者最终会患上骨质疏松症。由于这个原因，那些开始长期吸入或口服糖皮质激素治疗的人被鼓励补充钙和维生素D，因为骨质流失在开始治疗后会迅速发生。根据美国残疾人协会，有风险的患者应该每天至少服用1200毫克钙和800到1000国际单位的维生素D，以减少骨质流失。
对于慢性阻塞性肺病患者来说，健康的饮食可以改善呼吸，并可能通过提供满足代谢需要所需的卡路里，恢复FFM和减少高碳酸血症，从而促进脱离机械通气。二氧化碳是新陈代谢的废物，通常通过肺部排出。然而，气流受限和阻塞的COPD患者吸入氧气和消除二氧化碳的能力受损。这种受损的气体交换增加了它们的通气需求，因为肺部必须更加努力地清除多余的二氧化碳。在健康的个体中，增加的二氧化碳水平很容易消除
适当营养的重要性
适当的营养可以帮助减少二氧化碳水平，改善呼吸。具体来说，关注患者消耗的总碳水化合物、脂肪和蛋白质的百分比是很重要的，以了解他们的饮食组成如何影响他们的呼吸商(RQ)， RQ被定义为产生的二氧化碳与消耗的氧气的比例。简单地说，经过新陈代谢，碳水化合物、脂肪和蛋白质在氧气的存在下都转化为二氧化碳和水。然而，每一种常量营养素产生的二氧化碳与消耗的氧气的比例是不同的。从营养的角度来看，这意味着吃碳水化合物会产生最多的二氧化碳，而吃脂肪会产生最少的二氧化碳。也就是说，高脂肪、低碳水化合物的饮食会降低RQ水平和二氧化碳的产生。事实上，那些在碳水化合物负荷后增加通气困难或患有严重呼吸困难或高碳酸血症的人可能会从高脂肪饮食中受益
根据美国饮食协会的临床营养学手册，最好是补充能量需求，但避免过度进食，因为“多余的卡路里在二氧化碳的产生中比碳水化合物与脂肪的比例更重要。”因为过量进食和碳水化合物代谢都会产生高二氧化碳水平，而排出多余的二氧化碳会给已经承受压力的肺部带来巨大的负担，所以最好满足但不超过能量需求，以控制二氧化碳和RQ水平。
蛋白质摄入量应足够高，以刺激蛋白质合成，防止肌肉萎缩，并保持肺力量，但不应造成多余的卡路里。一般的经验法则是每天每公斤蛋白质约1.2至1.7克，或约占总热量摄入的20%。至于液体，应该鼓励没有限制液体饮食的COPD患者喝液体(每天2到3升)，以保持粘液稀薄，帮助清理气道。
改善呼吸的饮食技巧
为了确保健康的饮食，以下是一些改善呼吸的营养建议:
•在能量水平最高的时候吃饭，通常是在早上。
•吃几顿营养丰富的小餐，避免吃饭时喘不过气来。
进食时要细嚼慢咽，避免吞咽空气。
•选择容易咀嚼的食物。如果咀嚼似乎增加了进食时的疲劳，调整食物的稠度。
•选择容易准备的食物以保存能量。
•少吃盐。摄入过多会导致身体潴留水分，使呼吸更加困难。
•吃富含钙和维生素d的食物来支持骨骼健康。
•准备看起来美味可口的饭菜。
避免吃会导致胀气的食物。腹部过饱会使呼吸不舒服。
•坐着吃东西可以缓解肺部压力。
•在用餐结束时喝一些液体，以避免在吃饭时感到饱。
•如果医生要求持续供氧，进食时戴上插管。进食和消化都需要氧气。
•限制含咖啡因的饮料，这些饮料会干扰药物治疗，导致神经紧张或不安。
•在用餐时参与社交活动，使用餐更愉快。
•小心呼吸、吞咽、正确坐姿、进食时保持良好姿势以避免误吸。
•饭前休息。
- Ilaria St. Florian, MS, RD，是一名自由撰稿人，目前居住在马提尼克岛。
参考文献
1.paulwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS.慢性阻塞性肺疾病的诊断、管理和预防的全球策略。NHLBI/世卫组织慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)研讨会总结。我是急救医生吗．2001, 163(5): 1256 - 1276。
2.国家心脏，肺和血液研究所。什么是慢性阻塞性肺病?可在:http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
3.梅奥诊所。慢性阻塞性肺病的定义。可在:http://www.mayoclinic.com/health/copd/DS00916
4.默克手册在线医学图书馆。慢性阻塞性肺病。可在:http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html
5.武泰EFM。慢性阻塞性肺病的营养与代谢。胸部．2000;117(5增刊1):274S-280S。
6.美国饮食协会，加拿大饮食学家。临床营养学手册，第6版。芝加哥:美国饮食协会;2000.
7.Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R.慢性阻塞性肺病的营养干预:系统综述。胸部．2001, 119(2): 353 - 363。
8.稳定期COPD的抗氧化剂治疗。欧元呼吸机．。2005;14(94):12日至22日
9.Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS.慢性阻塞性肺病患者的营养支持:荟萃分析。胸部．2000, 117(3): 672 - 678。
10.慢性阻塞性肺疾病的研究进展。我是急救医生吗．1999;16(5): 558 - 565。