四月二十七日
认知伪装——阿尔茨海默氏症如何掩盖精神疾病
作者:迈克尔·b·弗里德曼，LMSW;加里·肯尼迪，医学博士;和Kimberly A. Williams, LMSW
郑重声明
第二十一卷第九页
在阿尔茨海默病的早期阶段出现精神疾病，尤其是抑郁症，并不罕见。但准确的诊断和治疗可以改善认知功能。
阿尔茨海默病(AD)的诊断通常被视为死刑判决——而且有充分的理由。这种疾病会逐渐恶化，目前无法逆转，甚至无法阻止，尽管在某些情况下可以减缓。根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，在2006年，它是第六大死因。
但是，人们对阿尔茨海默病最终结果的认识往往使人们忽视了这样一个事实，即在老年痴呆症患者到达最后阶段之前，他们可以从事他们认为有意义的活动，并保持关心和愉快的关系。此外，阿尔茨海默病的诊断往往导致未能认识到认知问题可能有其他通常可治疗的原因。其中包括其他精神疾病，尤其是抑郁症，这在老年痴呆症的早期和中期非常常见。通过准确的诊断和适当的治疗，认知功能通常会得到改善。阿尔茨海默病的病程无法逆转，但生活可以变得更好——至少在一段时间内是这样。
可怕的事实
阿尔茨海默氏症在55岁及以上的美国人口中占6%至7%，是最常见但不是唯一一种痴呆症。患病率随着年龄的增长而增加，到85岁时超过40%。随着老年人口在未来25年翻一番，痴呆症患者的数量也将翻一番。
AD是一种进行性疾病。虽然它不能逆转或停止，但药物可以减缓其进展。它扰乱了记忆、思维、对现实的感知和行为，最终损害了工作能力、正常的成人关系、参与普通的社交和休闲活动、完成购物或支付账单等基本任务，并最终管理日常生活的基本活动，如吃饭、如厕和穿衣。
早期症状——忘记最近发生的一件事，忘记支付账单，不记得朋友的名字——通常与典型的“老年痴呆”难以区分。对于经历这些问题的老年人、他们的家人和朋友以及他们的医疗服务提供者来说，它们可能看起来只是小问题，是衰老的正常组成部分。然而，随着时间的推移，认知功能障碍会恶化，对患者本人和关心他们的人来说，这种疾病变得越来越明显，问题也越来越多。
照顾者的负担可能会变得巨大，带来精神、身体和经济上的后果。照顾老年阿尔茨海默病患者的家人和朋友患抑郁症、焦虑症和身体疾病的风险增加。许多家庭照顾者在压力下仍能坚持下去，但也有许多人精疲力竭，可以理解的是，他们把家庭成员送到机构，以减轻自己的负担。
伴有AD的精神疾病
当阿尔茨海默病与其他精神障碍(如抑郁症、焦虑症和精神病)同时发生时，阿尔茨海默病的固有困难会加剧。
据美国疾病控制与预防中心称，多达50%的老年阿尔茨海默氏症患者会出现严重的抑郁症状，大约25%的病例会出现重度抑郁症。抑郁症通常被认为是老年人的反应，因为他或她意识到逐渐衰退，这可能是事实。然而，一些研究表明阿尔茨海默病和抑郁症之间可能存在生物学上的联系。
焦虑症，包括广泛性神经紧张、害怕离开家、对日常变化的焦虑和怀疑——有时达到偏执的比例——也很常见，在老年阿尔茨海默氏症患者中出现的比例高达30%。老年人的焦虑似乎很容易理解，因为他们意识到自己的能力正在下降。但也有可能，就像抑郁症一样，它可能在生理上和心理上都与阿尔茨海默病有关。
阿尔茨海默病也可能与精神疾病同时发生。例如，患有精神分裂症的老年人与没有严重精神疾病的人一样容易患上阿尔茨海默病。老年精神分裂症患者患抑郁症的风险更高，这就有可能同时出现这三种精神障碍。这些疾病的症状包括:
•深切的悲伤;
•绝望;
•对曾经是快乐来源的人和活动不感兴趣;
•易怒;
•对变化、陌生人、外出等感到焦虑;
•多疑甚至偏执的想法;
•睡眠障碍;
•风潮;
•不安;
•侵略;
•踱步或不动;
•错觉;
•幻觉;和
•对他人造成危险或痛苦的各种行为，包括囤积、言语或身体虐待、拒绝合作。
这些症状通常对老年痴呆症患者和照顾他们的人产生负面影响。其中包括:
•经历此类症状的人的主观痛苦;
•无法参与令人满意的活动和关系;
•残疾和死亡率增加;
•照料者负担加重;
•照顾者抑郁、焦虑障碍和身体疾病的风险增加;和
•尽管老年痴呆症患者及其家人都希望他们留在社区环境中，但仍将他们尽早安置在机构中。
虽然老年AD患者的自杀率似乎并不比其他老年人高，但其风险不应被忽视。
幸运的是，对这些疾病的治疗通常会改善患有这些疾病的老年人及其家庭照顾者的功能和生活质量。
鉴别诊断
抑郁症的症状不仅包括悲伤和对生活失去兴趣，还包括认知障碍，如记忆力减退、注意力难以集中、信息处理缓慢、无法清晰思考、对现实的看法扭曲。由于这些抑郁症状与痴呆症状非常相似，这两种疾病经常被混淆，尤其是在已经做出阿尔茨海默病诊断的情况下。
因此，良好的鉴别诊断至关重要，但并不容易。阿尔茨海默症的症状在抑郁症中并不常见，包括忘记最近学到的信息，在完成曾经熟悉的任务时遇到困难，记忆单词的问题，以及判断力受损，比如在严寒的冬天没有意识到需要穿暖和的衣服。筛选工具可以帮助区分抑郁症和阿尔茨海默病。
有效的干预措施
由于对老年阿尔茨海默病患者的抑郁或焦虑治疗的研究很少，因此没有正式建立的、以证据为基础的实践。然而，在老年心理健康专家之间的广泛共识是，有有效的干预抑郁和焦虑，睡眠障碍和行为问题。
抑郁和焦虑可以有效地治疗有或没有AD的老年人。然而，对于老年阿尔茨海默氏症患者，治疗方法与正常人不同。尤其重要的是，从针对患者和护理人员的非药物干预开始，以避免老年AD患者使用抗抑郁药和抗精神病药物相关的风险。这些风险包括跌倒——老年人致残的主要原因——严重的体重减轻和营养不良，以及越来越多的困惑。除非常严重的抑郁症外，只有在非药物干预取得成功的足够时间过去后，才应该开抗抑郁药。对于身体虚弱的老年人，电休克疗法只能作为最后的手段。
非药物干预可以像提供愉快的活动、正常的日常活动和锻炼一样简单。行为干预和环境改变可以帮助减少焦虑、躁动和绝望。此外，正式的认知行为疗法也是有效的。为照顾者提供心理教育可以帮助他们更好地应对老年痴呆症，这可能对个人的情绪和总体心态产生积极影响。
睡眠障碍在老年阿尔茨海默病患者中很常见，尤其是那些同时患有抑郁症的人。对抑郁症的治疗通常会改善睡眠。但也有一些特定的社会心理干预措施，如睡眠限制、睡眠压缩、多成分认知行为疗法和刺激控制，都是非常有效的。有希望的干预措施包括肌肉放松和睡眠卫生教育。
只有当行为治疗无效时，才应考虑谨慎使用镇静剂/催眠药。
行为问题
在处理问题行为时，对于非正式和正式护理人员以及医疗保健和心理健康提供者来说，重要的是要了解问题行为不是患者固有的，而是老年AD患者与护理人员之间互动的问题。那些能够洞察他们所照顾的老人的经历，培养宽容和耐心，并保持老人的人性和尊严的看护者，可能比那些没有这些品质的人过得更好。
尽管并非所有专家都同意，但对于护理人员来说，意识到并非所有的心理功能都会随着认知功能的减弱而下降，这一点尤为重要。这可能是因为有些人在情感上变得更加开放和体贴，而有些人则对音乐、艺术和诗歌等创造性活动产生了更多的兴趣。深情的，通常是非语言的互动可能会发生，参与艺术可能会变得更令人满意。
此外，个别定制的行为管理技术，如前因-行为-后果干预，护理人员认识到行为，识别前因，并修改他们的反应，物理环境，和/或老年人的日常习惯，可以有效地减少问题行为，如果练习一致。
在封闭的病房里，改变视觉环境、使用镜子、张贴指示牌、在一段时间内打开门等环境改造也可以起到效果。
也有新的证据表明芳香疗法和明亮的光疗法对减少躁动的有效性。
当行为更严重或对非药物治疗无效时，可以考虑使用非典型抗精神病药物。然而，由于衰弱，思维和知觉模糊，跌倒和过早死亡的风险，它们应该非常谨慎地开处方并仔细监测。
解决家庭照顾者的需要
家庭成员是老年人残疾最常见的照顾者，包括老年痴呆症。他们提供了大约80%的医疗服务，付出了巨大的代价，也为社会节省了大量资金。根据疾病控制与预防中心的数据，2007年，他们提供的医疗服务的财务价值约为3,750亿美元，相当于美国所有医疗保健费用的近20%。
照顾者承受的压力使他们极易患上抑郁症、焦虑症和身体疾病。许多人负担过重，有些人精疲力竭。虽然并非所有人都需要支持，但许多人可以从心理教育、咨询、支持小组和喘息等干预措施中受益。Mary Mittelman博士是纽约大学Langore医学中心的一名研究教授，她进行的研究表明，个人和家庭治疗、支持团体以及配偶照顾者的特别咨询相结合，可以减少老年痴呆症患者照顾者的抑郁、焦虑和身体疾病，并可以将养老院的安置时间推迟18个月。
照顾者的心理健康也可能受益于对老年AD患者的行为管理治疗，以及学习应对策略。
护理和治疗环境
大多数老年AD患者接受门诊治疗，要么在治疗场所，要么在家中。然而，有些人住在住宿护理机构，如辅助生活设施，生活护理社区和养老院。
对许多人来说，上门的有偿护理人员，如个人护理人员、家庭健康助理和病例管理人员，使他们有可能留在家里。不幸的是，这些工作者中的许多人，尽管他们在照顾身体需求方面有爱心和技能，但在管理可能带来麻烦的行为或识别和应对其他精神障碍方面并不熟练。
一些老年痴呆症患者接受护理，并有机会在日间项目中进行活动和社会互动，包括老年中心、社会成人日托和成人医疗日托。这些项目也为白天工作的家庭看护者提供了一种临时服务。不幸的是，在这样的项目中，具有抑郁症等精神疾病专业知识的工作人员并不常见，正如前面提到的，抑郁症会使患有AD的老年人的生活变得更糟。
在过去的几十年里，越来越多的老年人搬到辅助生活设施，其中许多都有针对晚期痴呆症患者的特殊项目或单元。不幸的是，在这类设施中，很少有关于同时发生的精神障碍的专门知识。
最后，当然，有相当数量的老年AD患者去疗养院。虽然其中一些设施为同时患有精神和行为障碍的人提供良好的护理，但许多设施没有。令人严重关切的是，对精神状况的关注不足，以及过度使用抗精神病药物，这可能导致昏迷和加速死亡。
未来的发展方向
尽管在过去的几十年里，我们对阿尔茨海默病有了很多了解，治疗和其他干预措施也变得更加有效，但令人悲伤的事实包括:
•我们不知道如何逆转，停止，甚至大幅度减缓AD的逐渐下降。
•阿尔茨海默氏症不仅对患有这种疾病的老年人造成了可怕的损失，对他们的家人和朋友也是如此。
•不仅在护理和治疗方面，而且在老年痴呆症患者及其家人的生产力损失方面，社会也付出了巨大的代价。
不幸的是，美国的健康、心理健康和老龄服务政策没有充分回应这些事实。需要从根本上改变政策，包括加强研究以制定和记录有效的干预措施，并加强将研究成果转化为实践。同样重要的是提高门诊、家庭、社区和住宅环境的护理质量，以及加强培训和教育，以建立一支健康、心理健康和老龄服务队伍，有能力满足同时患有精神疾病的老年人及其家庭的需求。
需要将更多的重点放在加强家庭支助、扩大负担得起的服务、扩大负担得起的住宿替代机构、以及加强精神卫生和长期护理服务的一体化方面。
最终，为满足老年痴呆症患者的需求而进行必要的政策改革将取决于建立政治意愿。不幸的是，我们在这个方向上还有很长的路要走。
——Michael B. Friedman, LMSW，纽约老年心理健康联盟主席。
——Gary J. Kennedy，医学博士，纽约市Montefiore医疗中心老年精神科主任。
——Kimberly A. Williams, LMSW，纽约老年心理健康联盟主任。
积极的结果
弗兰克是一位成功而活跃的律师，在他70岁出头的时候，他开始注意到自己的记忆力和清晰思考的能力明显恶化。这不仅仅是因为他忘记了别人的名字——这已经发生了很多年了。他想不起近50年来一直是他工作中心的法律先例。他忘记约会。他在去一个他以前去过很多次的地方开会的路上迷路了。当他的医生说他可能患有阿尔茨海默病(AD)时，他并不感到惊讶，但诊断结果却让他感到恐惧。他觉得自己的生活已经没有希望了，因为他会变得越来越残疾，越来越依赖别人。死亡将是一种祝福，他想。他被这样的想法所吞噬，无法集中精力工作，当他和妻子、孩子、孙子或朋友在一起时，他会分心。他睡得越来越少。
幸运的是，他的医生发现弗兰克患有抑郁症，并说服他接受治疗。他找到了一位了解如何治疗阿尔茨海默症和抑郁症患者的治疗师。他让弗兰克的妻子参与了这个过程，并就如何帮助她的丈夫提出了建议。通过认知行为疗法和心理教育的结合，弗兰克的抑郁症有所缓解。他能够优雅地退休，而他的声誉完好无损。他重新发现了对音乐的兴趣，在他失去说话能力很久之后，他还能对家人的关心和关爱做出反应。对他来说，和大多数老年AD患者一样，爱情是最后消失的记忆。
阿尔茨海默病不可避免地要付出代价，但克服抑郁症给了弗兰克一些额外的时间来过他想要的生活，并帮助他在情感上为逐渐衰退到他以前所害怕的生活做好了准备。这对弗兰克、他的妻子和他们的女儿来说并不容易，她们也在帮忙。但他们的情感纽带帮助他们度过了困难时期。
弗兰克和他的家人很幸运，他们有一位能够区分阿尔茨海默病和抑郁症影响的医生。但通常情况并非如此。我也很幸运地找到了一位专门研究老年人精神障碍的治疗师。大多数人都没有。随着老年人口在未来25年的爆炸式增长，更多的老年人将面临类似的问题，但很少有人能得到所需的熟练治疗。
