2011年4月25日
胎儿手术:脊柱裂的一种有希望的治疗方法
文/金·m·诺顿
郑重声明
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根据最近的一项研究，与产后手术组相比，产前手术可以逆转脊髓脊膜膨出的损害，并将分流的需要减少50%以上。
怀上脊髓脊膜膨出胎儿的母亲们终于有了希望。在最近的一项研究中，与传统的产后脊柱修复相比，对最常见形式的脊柱裂进行产前手术可以改善神经和运动发育20%以上。
研究人员发现，在30个月大的时候，产前手术组的孩子能够走路的可能性是产后组的两倍。此外，术后儿童需要分流的可能性是产前手术组的两倍。
联邦政府资助的脊髓脊膜膨出管理研究(mom)的结果最近发表在新英格兰医学杂志．
费城儿童医院(CHOP)的首席外科医生、胎儿诊断和治疗中心主任、该研究的主要作者N. Scott Adzick医学博士说:“这是历史上第一次，我们可以为接受脊柱裂产前诊断的父母提供真正的希望。”“这不是一种治愈方法，但这项试验科学地表明，我们现在可以将胎儿手术作为脊柱裂的标准治疗方法。”
范德比尔特大学医学中心儿科神经外科主任、该研究的合著者Noel B. Tulipan医学博士说，毫无疑问，MOMS试验证明子宫内手术减少了脑积水分流的需要。然而，“我很犹豫地说，这个手术是照顾患有脊柱裂的母亲的新标准。有很多风险，特别是早产和早产。风险不应被低估。”
研究显示，尽管产前组的结果明显好于产后组，但早产、术中并发症、分娩时子宫瘢痕缺损的发生率以及分娩时母亲输血的发生率均高于产后组。接受了产前手术的母亲们知道，由于产前手术的结果，所有随后的怀孕都将在分娩开始前剖腹产。
针对mom试验及其对治疗方案的影响，脊柱裂协会专业咨询委员会表示:“这项研究是脊髓脊膜膨出儿童治疗的一个重要里程碑，使用的方法最大限度地提高了我们对研究结果的信任(既有效又可靠)。我们需要时间来观察这些积极的差异能维持多久，以及是否会产生副作用。”
脊柱裂
脊柱裂是最常见的神经管缺陷，是一组严重的大脑和脊髓出生缺陷，每10000个新生儿中有7个或每年有1200个儿童受到影响。有四种不同类型的脊柱裂:隐匿性、隐匿性脊柱发育异常、脑膜膨出和脊髓脊膜膨出，这是最常见和最严重的。
脊髓脊膜膨出发生在怀孕的第一个月，此时神经系统正从一个细胞球发育成神经管，神经管是一种狭窄的管道，密封形成胚胎的大脑和脊髓。随着胚胎的生长，管的顶部发育成大脑，下部成为脊髓。整个过程在怀孕第28天完成。但是，如果试管没有完全密封，脊柱上就会形成一个洞，一个囊从脊髓中伸出来，将其脆弱的神经暴露在羊水中，对胎儿的大脑和四肢造成广泛的损害。
母体血液检查称为四轴筛检，通常在怀孕12至18周的任何时间进行。该测试检测四种特定物质:甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、雌三醇和抑制素- a。
Adzick说:“在怀孕16周到20周之间，可以通过甲胎蛋白升高和常规超声检查来诊断脊髓脊膜膨出。”一旦被发现，就必须对母亲的选择进行咨询。“在这项研究之前，妈妈们有两种选择:继续怀孕或终止妊娠。现在有了第三种选择，对典型的运动和神经功能有很大的希望。
标准的做法是在出生后24到48小时内修复脊柱的开放部分，以防止进一步的神经损伤。如果婴儿被诊断为脑积水，将放置分流器将脑脊液引流到腹腔以缓解颅内压积聚，这可能会导致进一步的脑损伤。根据脊柱裂协会的说法，患有脊髓脊膜膨出的婴儿可能会瘫痪，需要依靠轮椅、拐杖或支架才能行走，还可能出现神经功能下降和排便困难。
研究结果
为了评估手术的效果，来自两个mom研究组的所有儿童在12个月和30个月大时进行了身体和神经功能评估。独立的儿科医生和心理学家在不知道孩子的学习小组分配的情况下进行了评估。
该试验发现，产前手术组中40%的儿童在12个月大时接受了分流术，而产后手术组中这一比例为83%。产前诊断时两组胎儿均有后脑疝的证据;然而，产前组36%的儿童不再有疝的证据，而产后组只有4%。
在30个月大时，独立评估人员发现产前组的孩子在运动功能评估中得分明显更好。产前组中能够独立行走而不使用拐杖或牙套的儿童比例为42%，而产后组为21%。
另一个发现是，与产后组相比，产前组的婴儿或母亲的死亡风险并没有增加。然而，研究发现，产前手术组的早产风险更高。
进行研究
三个胎儿手术中心参与了MOMS试验:CHOP;范德比尔特大学医学中心;以及加州大学旧金山分校(UCSF)贝尼奥夫儿童医院。乔治华盛顿大学生物统计中心也参与并监督数据收集和分析。
“招募手术试验的参与者是极其困难的;它不像一种药丸的试验。这很难招到合适的员工，而且风险也更高。”该试验计划在7年的时间内招募200名参与者，每组100名参与者。然而，在2010年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)终止了这项只有183名参与者的试验，因为产前手术对脊髓脊膜膨出有明显的疗效。
本研究的入选标准为:母亲年龄在18岁以上;母亲只能怀一个胎儿;髓脊膜膨出必须明显;胎儿的胎龄必须在19到25周之间。主要排除标准包括孕产妇健康风险，如胰岛素依赖型糖尿病、高血压、BMI≥35;有早产史;子宫颈短，子痫前期。
符合条件的母亲被随机分为两组。产后手术组的孕妇在妊娠37周时计划剖腹产，手术小组在24小时内修复了婴儿的脊柱。在产前手术组，手术在妊娠19 - 26周进行，母亲待在手术中心附近进行持续监测。这些母亲在怀孕37周或更早的时候进行有计划的剖腹产，因为研究中描述了早产的风险增加。
手术
1997年，范德比尔特大学医学中心进行了第一次人类脊髓脊膜膨出产前手术。在mom之前，有超过200个这样的实验手术在相关中心进行。
“正如我们(UCSF贝尼奥夫儿童医院)在2008年发表的，在试验前的患者中有一种暗示，表明该手术可能有一些功效外科学档案和费城儿童医院妇产科杂志．然而，目前尚不清楚这些益处是否会被胎儿死亡和早产的风险所抵消。这就是进行试验的最终原因。试验中胎儿和婴儿死亡率低于审前。我们引用了5%到10%的胎儿/新生儿死亡的风险，实际上还不到这个数字，”加州大学旧金山分校贝尼奥夫儿童医院的首席外科医生戴安娜·法默医学博士说。
“试验的结果很有希望，而且有明显的好处，但我们还有很长的路要走，以完善这种手术，”Tulipan说，他希望手术最终能减少侵入性。“使用内窥镜来减少对子宫的创伤和减少早产需要探索。”
在Adzick看来，这是一个风险vs回报的问题。他说:“知道对母亲和胎儿有明显的风险，我们必须量化收益是否大于风险，结果确实如此。”
虽然两组在不同的时间进行手术，但都使用了相同的技术，用胎儿自身的组织关闭脊柱上的洞。在产前手术组，在妊娠26周之前，剖腹切口暴露子宫，用专门的吻合器在子宫上切开一个切口，修复髓膜膨出。
“在怀孕期间，脊髓和神经的损伤是渐进的，所以在怀孕第26周而不是出生后进行修复是有道理的，”CHOP神经外科主任、《MOMS》的合著者、医学博士莱斯利·n·萨顿(Leslie N. Sutton)说。
手术需要住院四天。恢复期患者在怀孕期间将继续靠近中心，限制活动，以进行密切监测。
法默说:“每周都要进行超声波检查，如果有膜分离或任何其他并发症的迹象，患者就会被送进医院，在怀孕期间卧床休息。”非常密切的随访为孕妇带来了非常好的结果和安全性。”
根据Adzick的说法，除了密切监测外，母亲们还在怀孕的剩余时间里服用硝苯地平(一种钙通道阻滞剂)，以放松子宫，防止早产。该组的目标是在妊娠37周时进行预定的剖腹产。
“并非所有妇女或她们的胎儿都有资格(接受干预)。法默说:“有些人可能不想冒早产的风险——试验中12%的患者极度早产(少于30周)，有些人可能不想冒孕产风险。”“据我们所知，至少有两名妇女死于胎儿手术;这不是简单的剖腹产。很多人都没有意识到这一点。”
萨顿说，除了一般的手术并发症外，“死亡、早产及其所有并发症，以及胎儿未能从手术中受益”都是可能的。
外科手术专家
萨顿说，手术需要“一个经验丰富的专家团队，包括一名在传统的产后脊髓脊膜膨出闭合方面经验丰富的儿科神经外科医生，一名胎儿外科医生，一名有胎儿经验的妇产科医生，一名有胎儿经验的儿科心脏病专家进行术中超声心动图检查，以及一组有护理母亲和胎儿经验的麻醉师。”
脊柱裂协会专业咨询委员会对此表示赞同:“手术需要外科医生进行大量的培训，以及一个庞大的支持团队，为未出生的婴儿和手术后的母亲提供护理。这种手术不能在任何社区医院进行。”
好消息是，合格设施的数量似乎在增加。Tulipan说，他已经联系了全国至少六个中心，计划在未来三到六个月内提供手术。
“(这些中心)没有理由不提供这种服务。他们需要实事求是地向妈妈们咨询手术的风险，需要一位经验丰富的母胎外科医生和儿科神经外科医生。”
Kim M. Norton是新泽西州的自由撰稿人，专门为各种贸易和消费者出版物撰写与医疗保健相关的主题。
