4月2018

问专家:如何处理一个无法获得的考试
郑重声明
第三十卷第四页

问题:
我发现下面的文件给出了一些关于无法获得的历史的指导。但是无法获得的考试呢?如果一个病人因肺炎入院，医生证明“由于病人好斗而无法进行检查”，他们无法听肺和心脏，你会像对病史一样对检查给予同样的信任吗?也许不是一个完整的检查，但至少他们列出了这个原因的器官系统。我觉得有必要听取病人的意见，做一个实际操作的检查，而不是观察性的检查，以便制定适当的治疗计划。

这些都是我之前工作的公司的内部政策。因为你可能不会反驳医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的政策，但只是进一步定义他们的政策，我觉得使用这些是安全的。你怎么看，你能引用任何与CMS相矛盾的资料吗?

•如果考试元素显示“延期”，则不给予考试学分。

•如果检查要素注明"拒绝"，或以其他方式明确指出医生打算进行检查，但患者因疼痛无法忍受检查，或因精神或情感问题拒绝合作，或因健康问题或年龄问题无法合作，则该要素获得学分。如果患者拒绝全部检查或因有书面证明的原因不能检查，则可以给予综合检查学分。

Noridian
根据Noridian的说法:

“阁下。医生是否必须记录当前病史(HPI)、系统检查(ROS)和过去/家庭/社会病史(PFSH)无法获得的原因，或者可以通过HPI中的其他文件推断(例如，患者插管，患有严重痴呆等)?

如果无法从患者那里获得信息，医生是否必须记录他们从其他来源(例如，家庭、其他医疗记录等)获取信息的尝试?

如果无法从任何资料中获得，可以将历史划分为什么级别?

A6。根据CMS 1995/1997评估和管理指南，请参见参考资料:评估和管理。

如果医生无法从病人或其他来源获得病史，病历应描述病人的病情或其他无法获得病史的情况。

其他电脑
其余的医疗保险行政承包商(mac)没有提供进一步的指导，审查系统不可获得的主题。建议将这个问题提交适当的行政协调会加以澄清。根据CMS编码及文件指引，在无法取得项目的情况下，自动将ROS列为全面是不合适的。建议提供者从家属、以前的医疗记录、护理机构、辅助人员、救护车工作人员等处获取任何信息。当信息可用时，医疗记录可以包括附录。

TJ Lock, CPC, CEMC
收入周期审计员
本德纪念诊所

回应:
Novitas Solutions是中大西洋州以及科罗拉多州、路易斯安那州、密西西比州、新墨西哥州、俄克拉何马州和德克萨斯州的MAC，解决了由于患者目前的临床状况导致医生无法收集HPI、ROS和PFSH的任何元素，从而无法与患者、相关护理人员、家庭成员或其他个人(如运送患者的救援队)交换信息的情况。该MAC在其网站上提供的E/M问答部分，强化了广泛遵循的E/M指南，即如果由于患者目前的临床状况而无法获得综合考试，医生可以获得以下学分:

问题11Novitas机电常见问题解答
•当医生进行E/M服务时，患者无法提供病史，如果医生记录“患者处于昏迷状态”，“患者无反应”，“患者无反应”，他们能算作全面的病史吗?

•当医生执行E/M服务时，无法获得该遭遇的部分病史组件时，文档应清楚地反映未获得的组件(HPI, ROS和/或PFSH)。文件还应包括为什么没有获得这些成分(患者无反应，使用通气管镇静等)，以及试图从其他来源获得信息，如家庭成员、配偶、护士等。当临床审稿人审查文件时，它被完整地审查。如果文件明确支持患者无法提供必要的信息(病史成分)，并且尝试从其他来源获取病史，则可以认为是综合病史水平。

现在让我们检查一下读者的问题，即如何处理由于患者的临床状况而无法获得病史的同一患者的体格检查并为其评分。根据临床方法:病史，物理和实验室检查，第三版，第四章，体格检查(可于www.ncbi.nlm.nih.gov /书/ NBK361)，“体格检查是通过观察、触诊、叩诊和听诊来评价客观解剖结果的过程。与体检有关的信息可以从观察语言、手势、习惯、步态以及对五官和四肢的操作中获得。与亲戚和员工的互动往往会透露出一些信息。”

虽然体检的一部分需要与患者进行某种形式的互动，但体检的其他部分可能在没有患者互动的情况下进行。电子/医学编码指南，包括2017年8月更新的CMS电子/医学服务指南中发布的指南，并没有提到面对昏迷或无法参加体检的患者进行体检记录和评分。

彻底的网络文献搜索未能识别任何与非认知患者进行体检相关的具体信息。考虑到身体检查的性质，以及医生可以在没有患者参与或病史的情况下进行某些检查的事实，我们可以合理地假设，如果医生没有检查所需数量的身体部位或器官系统，那么体检就不能被认为是全面的。

- Glenn Krauss是Core-CDI.com的创建者。

后续问题:
这很好，很有帮助，除了一个好斗的病人。如果医生需要检查他们是否患有肺炎，是的，他们可能仅仅通过观察就能得到一些器官系统。然而，相关的器官系统，肺/心血管，不能检查，因为病人是好斗的，该器官系统无法获得。如果是这样的话，他们能因为他们特别列出的无法获得的器官系统而获得荣誉吗?原因是什么?如果它们加起来都是8，那么这算不算综合考试?

TJ锁

回应:
我理解您仍在质疑，当患者病情严重，医生无法对相关身体部位或器官系统进行检查时，报告完整的8+检查的有效性和适当性。当医生由于他或她无法控制的情况而无法计算完整检查时，虽然没有官方的CMS指南可供我参考，但从逻辑的角度来看，我个人的想法是，您不能遵循管理H&P历史部分的相同原则。

H&P的历史部分基本上是事实发现，而执行的检查由医生锻炼他们的临床判断、技能集和认知技能组成。对我来说，很难想象一个付款人想要在没有医生实际进行检查的情况下，为评估和护理计划中一个关键因素的表现付费，即驱动评估产生的检查，无论是确定的还是临时的诊断。

我建议你咨询一下你所在地区的MAC医疗主任，听听他或她的看法。我相信他或她会得出同样的结论。

——格伦·克劳斯

问题:
如何对转移到肺部和肝脏的恶性黑色素瘤进行编码?

苏
匹兹堡

回应:
在没有病历的情况下，我提供了“恶性黑色素瘤”两种选择:C43.9和Z85.820(见下文)ICD-10-CM官方指南2018财年第33页，以确定最适合您的患者的代码)。

C43.9皮肤恶性黑色素瘤，不详或Z85.820个人皮肤恶性黑色素瘤病史
C78.02左肺继发性恶性肿瘤
C78.01右肺继发性恶性肿瘤
C78.7肝脏及肝内胆管继发性恶性肿瘤

ICD-10-CM官方编码和报告指南2018财年第33页117
m.当前恶性肿瘤vs个人恶性肿瘤病史
当原发恶性肿瘤已经切除，但进一步的治疗，如针对该肿瘤的额外手术、放射治疗或化疗，应使用原发恶性肿瘤代码，直到治疗完成。当原发恶性肿瘤以前已从其部位切除或根除，没有针对该部位的进一步治疗，并且没有任何现有原发恶性肿瘤的证据时，应使用类别Z85“恶性肿瘤个人病史”中的代码来指示原发恶性肿瘤的部位。

- Kim Riggs, RHIA, CCS，是VitalWare的编码完整性审核员。