2011年4月11日

下一个什么?
贝丝·w·奥伦斯坦著
郑重声明
第二十三卷第七页

国家肺部筛查试验证明了重度吸烟者的死亡率，但如何将其转化为筛查建议仍有待观察。

对于乳腺癌、结肠癌和前列腺癌等癌症，早期发现可以降低死亡率。但是，直到2010年11月初国家肺部筛查试验(NLST)的初步结果公布之前，肺癌的情况并非如此。美国每年有16万人死于肺癌。

上世纪70年代进行的先前研究表明，尽管胸部x光有助于在早期发现癌症，但它们对总体死亡率没有影响。纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)的研究人员最近领导的一项多中心研究也显示，CT筛查对肺癌也没有好处，尽管这不是一项随机试验，目的是检测死亡率的显著差异。

美国国家癌症研究所(NCI)的NLST是首个提供明确证据的随机试验，表明CT筛查可将肺癌死亡率降低20%。“最近公布的初步结果是关于我们是否可以通过筛查减少肺癌死亡率的难题的一部分，20%确实很重要，”美国放射学胸部成像委员会主席、密歇根大学NLST网站首席研究员Ella a . Kazerooni医学博士说。

NLST调查了53,000多名年龄在55岁至74岁之间的现在和以前的重度吸烟者。在2002年9月试验开始时，来自全国30个地点的患者接受了标准胸部x光检查或低剂量螺旋CT扫描。在接下来的两年里，每组都以同样的方式进行了两次以上的筛查。研究人员对参与者进行了长达五年的跟踪调查，并统计了他们的死亡情况:接受常规x光检查的人中有442人死于癌症，接受CT扫描的人中有354人死于肺癌。

NCI宣布NLST初步研究结果的决定是在该试验的独立数据和安全监测委员会通知NCI主任，累积的数据提供了统计上令人信服的答案，回答了该研究的主要问题——用CT筛查肺癌，与胸片相比，是否降低了肺癌特异性死亡率——因此，该试验应该公布。

虽然每个人都认为这项随机研究做得很好，但它引发了巨大的争论，即是否应该推荐筛查肺癌，就像乳房x光检查适用于乳腺癌或结肠镜检查适用于结肠癌一样，如果应该推荐筛查谁:所有吸烟者?重度吸烟者?老烟民吗?不吸烟吗?

“我们一直在静静等待试验结果，”Kazerooni说，现在试验结果出来了，“它们肯定会重新激发人们对肺癌CT筛查益处的讨论。”

推荐什么?
许多放射科医生和其他参与肺癌治疗的人认为，现在下结论可能还为时过早。

“毫无疑问，这是一项规模庞大、做得很好的试验……比任何观察性分析都要好得多，包括我们自己发表在《科学》杂志上的论文美国医学协会杂志Memorial Sloan-Kettering医院的肺病内科医生和流行病学家Peter B. Bach博士说。“但我们需要更多的时间来获得更多的信息……在我们开始告诉患者他们应该进行肺癌筛查之前。”一旦你开始做CT筛查，你就打开了一个潘多拉的盒子，很难关上。”

杜克大学放射学教授、该研究的设计者之一、医学博士爱德华·f·帕兹(Edward F. Patz, Jr .)说，他目前无法给出建议。

他说:“这项研究有力地表明，在某些人群中进行CT筛查将对死亡率产生影响，但我们需要了解相关数据，才能对风险和收益进行准确评估。”

Thomas E. Hartman医学博士是明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的诊断放射科医生和研究员。他也认为，尽管初步结果令人兴奋，但它们可能没有为目前提出筛查建议的组织提供足够的信息。他说，这项研究还需要发表更多的结果，并补充说，管理NLST的研究人员发表了死亡率降低的初步结果，但可能“至少需要几个月的时间，这项研究的初步结果才能发表在文献中”。我可能会感到惊讶，但我不指望我们能得到所有问题的答案，也不指望我们有足够的信息让监管机构在未来几个月内做出决定。”

哈特曼说，建议进行筛查的专家小组最好收集他们需要的所有信息，而不是匆忙提出建议，“最终会引起关于是否真的合适的争议。”如果我们能退后一步，全面分析数据，我们就能提出正确的建议，希望不会遇到问题。”

哈特曼说，这并不容易，因为太阳能电池板将承受一些压力，尤其是在结果如此令人鼓舞的情况下。

他指出:“这肯定是一种平衡，一方面我们能多快地获得信息，另一方面这些组织感到采取行动的压力有多大。”(2009年，美国预防服务工作组(USPSTF)建议50岁以下的女性不要进行常规乳房x光检查，称不值得让一些患者接受不必要的活组织检查、放射检查和压力检查，这引起了轩然大波。)

需要回答的有关肺癌筛查的问题包括:谁应该接受筛查?在什么年龄，什么间隔?CT筛查比传统的x光或乳房x光检查更昂贵，那么用CT筛查大量人群是否划算呢?如果建议进行筛查，谁来支付费用?CT筛查的辐射影响如何?低剂量CT扫描使患者暴露在比标准胸部x光更大的辐射下。我们是否足够了解这种扫描的累积风险，以及它们是否会平衡它们提供的信息的好处?此外，更多的扫描意味着更多的误报。一旦发现可疑病变，可以忽略吗?

研究动态
这项NLST只调查了现在和以前的重度吸烟者，那些使用香烟至少30“包年”的人。也就是说，他们平均每天至少抽一包烟，持续了30年，这也意味着他们可能每天抽两包烟，持续了15年，或者每天抽三包烟，持续了10年。所有参与者参加研究时的年龄都在55岁到74岁之间。

“这是一个相对明确的患者群体，”哈特曼说。哈特曼问道，如果50岁的人每天抽25包烟，或者45岁的人每天抽3包烟，情况又会怎样呢?“他们会有和CT筛查一样的好处吗?”我们不知道。这项研究和其他先前的研究能说明什么吗?显然还会有一些额外的讨论。

哈特曼说，重要的是要记住，不吸烟者可能死于肺癌，而他们没有被纳入这项试验。

“我们无法从这项研究中收集到关于它们的信息，”他说。“其中一个危险是，很容易说，如果它在一个群体中有效，它应该适用于另一个群体，但它就是不会这样转移。重要的是人们要意识到，对于这个研究组来说，CT筛查已被证明是有益的，但这并不意味着我们可以推断出每个吸烟者或暴露于二手烟的人都是有益的。”

Kazerooni说，随着越来越多的数据公布，提出筛查建议的小组将不得不密切关注是否有一些群体的死亡率比其他群体降低得更多。“有没有一些亚组的筛查没有那么大的效果?”她问道。

就肺癌筛查提出建议的小组还需要确定适当的筛查间隔。“每年做一次CT扫描合适吗?”每两年一次?每五年?随着研究人员继续公布这项研究的结果，这些信息将继续出现，”哈特曼说。“然后，制定政策的组织就会有信息来提出这些建议。”

Kazerooni说，另一个问题是CT本身的辐射风险。自从这项研究开始以来，CT技术已经得到了改进，“我们可以用越来越低的剂量进行扫描，”她说。“但如果你是一个患肺癌的高风险人群，而肺癌的预后非常差，你可能会在死于肺癌的风险与因过度暴露于辐射而患癌症的风险之间进行权衡。”

Kazerooni说，一个更大的问题可能是CT是否发现了太多的癌症。有些人的小癌症一直处于休眠状态，他们可能死于其他疾病，而不知道自己曾经存在过。但是，一旦你在CT筛查中发现了一个很小的癌症，就可能需要进行活组织检查，也许还需要进行外科手术来切除潜在的或可能的癌症。成本可能会上升，在某些情况下可能是不必要的。

巴赫说:“让来历不明的东西休眠是非常不寻常的。”相反，美国医生倾向于更积极地治疗并观察发生的情况。

成本的考虑
包括美国癌症协会、国家综合癌症网络(NCCN)和USPSTF在内的几个组织已经表示，一旦NLST的结果公布，他们将对研究结果持开放态度，并将权衡是否建议对肺癌进行筛查，特别是在重度吸烟者等高危人群中。如果任何一个团体站出来支持筛查CT，它将对医疗保险和医疗补助服务中心产生相当大的影响，该组织的立场将影响报销。

“它不会替他们做决定，但它会潜在地影响他们的思维过程，”Kazerooni说。但在美国，至少有9000万现在和以前的吸烟者，对有风险的人进行广泛的筛查计划可能会相当昂贵，而最终的成本无疑会影响决策。

然而，Kazerooni很乐观。她说，NLST的证据表明，年龄较大的重度吸烟者可以从CT筛查肺癌中受益，这是相当压倒性的。

“很难反驳一项精心设计的研究得出的数据。用CT进行筛查时肺癌死亡率降低了20%这是无可辩驳的证据。”她指出，NLST预计将在2011年第一季度提交关于主要终点的论文，并在今年晚些时候提交成本效益分析报告。

帕兹说，理想情况下，筛查建议将与生物标志物结合起来，以更好地识别那些肺癌高风险人群。他说，作为NLST的一部分，收集生物标本(连续的血液、痰和尿液样本)的目的是验证它们帮助检测早期癌症的能力。

他说:“生物标志物有可能提高诊断效率，降低成本，并影响对这些患者的评估和管理。”

虽然NLST对吸烟者来说是个好消息，但哈特曼说:“这并不是我们在肺癌筛查方面要做什么以及如何做的最终答案。”他还说，医生们必须继续强调——就像他们一直强调的那样——从一开始就不吸烟远比试图及早发现肺癌并防止死亡要好得多。根据美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的数据，吸烟的男性死于肺癌的风险增加了22倍以上;吸烟的女性死于肺癌的风险增加了近12倍。

——贝丝·w·奥伦斯坦(Beth W. Orenstein)，宾夕法尼亚州北安普顿的自由撰稿人。