2012年4月9日

操作还是不操作
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十四卷第七页

研究人员公布的研究结果显示，越来越多的枪伤和刺伤在没有进行不必要手术的情况下得到治疗。

来自巴尔的摩约翰霍普金斯大学医学院和巴基斯坦卡拉奇阿加汗大学的研究人员分析了国家创伤数据库的数据，发现选择性非手术治疗(SNOM)在腹部枪伤和刺伤中的使用显著增加。大多数非手术治疗的患者病情好转，但非手术治疗失败的患者死亡率高。

在一篇发表于英国外科学杂志研究人员确定，在选择这种治疗方法时，由经验丰富、精明的急诊科团队仔细选择患者是至关重要的。

约翰霍普金斯大学医学院外科、麻醉学和重症监护医学助理教授、该研究的第二作者艾米·拉辛博士解释说:“我们研究了2002年至2008年6年间(数据库中的)患者，基本上有26,000名患者。”“资料库的内容在很大程度上依赖于个别创伤中心的报告，这是基于数据进行的任何研究的固有局限性。但一般来说，它代表的是1级和2级创伤中心的病人结果，这些医院有更多的创伤，就伤害而言，更高的数字和更高的敏锐度。我们感兴趣的是对腹部穿透性损伤的处理的演变因为我们在实践中看到的是并不是每个人一进门就接受了强制性的探查性剖腹手术仅仅因为他们在腹部被刺伤或枪击。当非医学界的人听到这句话时，他们变得非常紧张，说:‘你是什么意思?他们被枪击或刺伤。他们当然需要去手术室。’这就是一段时间以来的教导。”

第一次世界大战期间，剖腹探查术成为治疗腹部穿透性损伤的标准护理方法。随着输血和抗生素的进步，整个20世纪腹部伤口患者的总体死亡率下降。随着剖腹手术的增多，阴性探查性剖腹手术(也称为非治疗性剖腹手术，即外科医生打开腹部，没有发现任何问题)的数量也在增加。在20世纪60年代末和70年代初，大约与第一台CT扫描仪发明的时间相同，人们确定可以通过仔细观察和等待来管理选定的腹部损伤患者，以避免不必要的手术。

“任何时候你在别人身上做了一个切口，”拉辛说，“你就留下了一个伤疤。当你给某人做手术时，他们会形成内部疤痕;他们可能会因为肠道疤痕和粘连而导致小肠阻塞。外科医生在探查的过程中可能会不小心伤到什么东西结果发现是阴性探查。它伴随着风险。”

在最近的研究中，研究人员正在观察创伤外科医生是否正在改变他们处理腹部损伤的方式以及这种改变的结果。

研究人群包括12707名腹部枪伤患者和13030名腹部刺伤患者。大多数枪击受害者是年龄在16至45岁之间的男性，而大多数刺伤受害者是平均年龄为34岁的男性。

研究人员发现，枪伤的非手术治疗率约为22%，刺伤的非手术治疗率约为34%，这一数字在六年内有所增加。“在这些人口密集、高敏度的中心，创伤外科医生对这些病人的手术越来越少，”拉辛说，“总的来说，病人做得很好，或者有很好的结果。”

根据这项研究，SNOM的成功使用从2002年的70%增加到2008年的80%。非治疗性剖腹手术的数量随着有效SNOM病例数量的增加而减少。

然而，研究人员也发现非手术入路在21%的枪伤患者和15%的刺伤患者中失败，这促使研究小组寻找与失败率相关的具体危险因素。研究人员无法辨别，如果接受紧急手术，SNOM失败的患者是否会死于伤口。

风险因素
输血的需要;基于受伤位置、类型和数量的高伤害严重程度评分(ISS);低血压;和高龄是与SNOM失败相关的一些危险因素。在他们最引人注目的发现中，研究人员确定，如果枪伤患者没有通过SNOM，死亡率几乎是通过手术成功治疗的患者的五倍。

拉什说:“在我们发表的所有文章中，这是人们评论最多、批评最多的。”“他们说，‘你们想干什么?你是主张不做手术吗?“我们没有。我们想说的是，[SNOM]正在成为一种更普遍的做法，幸运的是，随着创伤外科医生做得越来越多，他们的技术也越来越好。这与科技有很大关系。”

SNOM协议
当腹部枪伤或刺伤的受害者出现在急诊科时，他们的生命体征立即被评估。如果生命体征异常，患者大量出血并休克，则立即进入手术室。

“但这并不是我们大多数枪伤或刺伤患者的表现，”拉辛说。“我想说的是，大多数被枪击或刺伤的病人都有稳定的血液动力学。他们中的一些人喝醉了或嗑药了，所以他们的感觉被改变了所以他们并没有以这样或那样的方式传达痛苦。但他们的生命体征看起来很好，他们在和你说话，他们的一切都在移动，现在你有了一个伤势稳定的病人，你必须想出最好的办法。”

根据这项研究，已经显示出SNOM高成功率的创伤中心已经制定了精细调整的标准来评估哪些患者可以不进行手术治疗。2009年的一项荟萃分析美国x线学杂志发现使用CT成像判断血流动力学稳定的腹部伤口患者是否需要手术的准确率为94.7%。诊断成像可以帮助医生确定腹部伤口是否为切向损伤(未进入腹腔或胸腔的损伤)，或者是否为肝脏或脾脏的孤立损伤。

资源及支援人员
“我们非常幸运，”拉辛在描述约翰霍普金斯医院的资源时说。“我们的CT扫描仪距离创伤室10英尺远，所以当我们有枪伤或刺伤的病人时，我们可以立即对他们进行成像。当病人通过扫描仪时，创伤外科医生可以实时查看图像，然后病人可以回到急诊科的房间。到那时，很多时候，我们已经发现子弹是切向的，甚至没有进入腹腔，或者只是划到了肝脏，就这样——出血就会停止。”

虽然研究人员在研究中指出，只要有适当数量的熟练和有经验的人员，小规模的急救中心也可以实施SNOM，但像约翰霍普金斯这样专门从事综合创伤护理的大型急救中心，通常比规模较小的小型急救中心更有能力实施SNOM。

据拉辛说，一个顽强的护理人员，一个24小时的内部创伤外科医生，以及一个强大的放射科是急诊中心实施SNOM最重要的。SNOM患者的临床变化需要迅速干预，以防止可怕的后果。

拉辛说:“你必须有一个护理人员，他们能够很好地照顾这类病人。”“你必须培训你的住院医生团队和中级医生——你的护士和医生助理。你们必须齐心协力。我想现在很多一级创伤中心都有这种结构——它们非常复杂。他们可以这样做。研究表明，创伤外科医生开始适应这种分诊，并使用我们手头的技术来治疗病情稳定的病人。但显然，这并不完美，因为我们有失败率，那些失败的患者可能会死亡。”

不同的伤口类型
因为它是一种高能量的穿透性损伤，用SNOM治疗枪伤是有争议的。很明显，高速飞行的子弹会造成爆炸伤害以及腹腔内广泛的组织损伤。虽然这似乎有悖常理，但研究人员发现，在一部分腹部枪击患者中——那些血液动力学稳定且没有腹膜炎迹象的患者——可能没有必要进行手术。

拉什说:“子弹并不一定要被取出来。”“事实上，很多时候，取出子弹会造成更大的伤害，因为除了已经被子弹损伤的组织外，你还必须切开组织，损伤组织才能取出子弹。通常情况下，子弹会留在原地。让我们进入手术室的不一定是子弹在体内的位置，而是子弹的轨迹——我们认为它在哪里。”

通过CT扫描仪的详细轨迹成像，急救人员寻找子弹穿过病人腹壁的证据。如果有，通常需要手术。

刺伤被认为是低能穿透伤。一般来说，它们造成的伤害比枪伤要小。如果病人情况稳定，并且有证据表明手术刀已经损害了腹腔，急诊医生有时会进行诊断性腹腔镜检查，以确定是否对膈膜造成了任何损害。如果发现膈肌受伤，医生就会进行传统的腹部手术进行修复。

病人和家属的意见
拉什说，病人和他们的家属通常没有权利决定是否用手术治疗枪伤或刺伤。这主要是由于急诊科环境的固有性质。

“这些(事件)通常发生在半夜，通常会有法律后果，所以有警察、护理人员和急诊室工作人员在场。这是一个非常戏剧性的环境，”拉什说。“在最初的几分钟里，它移动得很快。病人在情感上和精神上都受到了创伤。他们心烦意乱的原因有很多。第一，他们受伤了;第二，他们可能会触犯法律;第三，他们想确保对他们做这件事的人也会有麻烦。他们通常非常害怕，所以病人没有真正的选择(治疗)。”

拉什补充说，通常情况下，家属甚至不知道病人在医院。即使他们知道，在做出紧急治疗决定时他们也不在场。“在我们评估的时候，家人很少在那里，”拉辛说。“通常情况下，在手术室结束后，或者在警察完成他们的任务，事件或多或少平静下来的几个小时后，我才会与家人见面。因为这是一个情绪化的、可怕的情况，所以我们做出了决定。”

节约成本
财政方面的考虑并不是这项研究的特别重点。拉辛说:“我们不希望人们认为这是为了钱和省钱。”然而，研究人员确实注意到，如果操作得当，SNOM可以减少手术引起的并发症的数量，降低成本和医院资源的使用。

非手术治疗的伤口稳定的患者可能在12小时后回家，尽管有些患者住院过夜24小时。住院一晚与腹部手术平均三到五天的费用差异令人望而生畏。

拉辛解释说:“你把病人带到手术室，对他们的腹部进行正式的检查，没有发现任何东西，你就把他们缝合了。”“现在他们必须恢复。他们会有术后疼痛，他们的肠道可能会因为麻醉和手术的休克而难以醒来，所以这意味着病人要在医院里多呆几天，因为你不能让一个不能吃东西的人回家。你也不能让那些没有充分控制疼痛的人回家。然后你还要确保他们避免任何与手术或全身麻醉相关的并发症。这包括尿路感染、肺炎和深静脉血栓。”

当你考虑到外科医生和麻醉费用以及额外住院天数的价格时，成本很快就会上升。

最终的想法
在这项研究中，拉什和同事们确定，随着急诊外科医生在识别腹部伤口患者真正需要的干预措施方面变得更加精明，SNOM是一种在全国范围内兴起的做法。

“创伤外科的实践确实有了很大的发展，”拉辛说，“特别是在过去的二三十年里。现在的情况是，我们可以有选择性地选择谁来做手术，但我们必须要聪明。”

卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。