2011年3月28日

动脉瘤治疗的革命性方法
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十三卷第六页

北卡罗来纳的一个外科团队利用完美的环境创造了历史。

通过整合他们在神经外科和耳鼻喉(ENT)解剖学方面的专业知识，北卡罗来纳大学教堂山医学院和北卡罗来纳大学卫生保健中心的两位外科医生最近进行了一项前所未有的手术治疗动脉瘤，在此过程中，他们通过鼻腔进行手术夹术。

Anand Germanwala医学博士是外科神经外科的助理教授，他和他的外科搭档Adam Zanation医学博士是耳鼻喉科的助理教授，他们设计了一种比传统的脑外科手术侵入性更小的替代方法，通过内窥镜鼻内入路进入位于颅底的动脉瘤。

两种已确立的治疗途径
脑动脉瘤是大脑血管上的一个气泡或水泡，如果出血可能会致命，大约40%的脑动脉瘤破裂患者会因此死亡。自20世纪60年代以来，美国脑外科医生传统上通过经颅手术治疗动脉瘤，这种手术被称为手术夹，在动脉瘤颈部用一个微小的金属夹封闭血液循环。

Germanwala解释说:“我们移除头骨的一部分，抬起大脑，因为我们想要到达大脑的底部，我们找到动脉瘤并在它上面放一个金属夹。”“这种手术的优点是夹子非常坚固，如果我们能用夹子治疗所有动脉瘤，它们就不会复发。缺点是它具有最大程度的侵入性。这是一个大的脑部手术。骨头被暂时移除，你必须操纵大脑，抬起大脑，对大脑施加一些压力，然后进行手术。这些病人通常至少要在医院呆5到7天。”

是否用手术切除动脉瘤取决于动脉瘤的位置和患者的年龄等因素。最佳人选通常是年轻、健康的患者，他们更容易从大手术所需的全身麻醉中恢复过来。手术夹闭过程中可能出现并发症，包括感染、手术中动脉瘤破裂、动脉损伤和脑出血，造成不同程度的神经损伤。手术过程中的并发症或额外出血可能使患者住院时间延长一到四周或更长时间。手术后，患者还可能出现暂时的记忆问题、头痛、疲劳和头晕。

第二种脑动脉瘤治疗方法是在20世纪90年代早期发展起来的，称为血管内盘绕术，它包括将导管穿过患者腿部的股动脉，一直沿着身体向上到达大脑内部，进入动脉瘤。小的铂线圈从导管中释放到动脉瘤囊中。这些弹簧状的线圈，大约是人类头发的两倍厚，在动脉瘤内形成一种网状物，导致动脉瘤内的血液凝固，从而将其与血液循环隔离开来。

血管内盘绕术的主要优点是侵入性小;患者不必忍受大的脑部手术，许多人在一天内就出院了。但是根据Germanwala的说法，“缺点是有时动脉瘤会复发，因为线圈没有夹子那么坚固。这些病人必须接受x光检查。我们通常在6个月，12个月和24个月的时候做。他们必须通过手术检查动脉瘤是否复发。大约20%到30%的动脉瘤会复发，所以血管内缠绕术的缺点是它不像夹持术那样永久。”

尽管手术仍然存在风险，但老年动脉瘤患者可能从侵入性较小的血管内盘绕中获益更多，因为他们通常更容易出现术后并发症。由于血管内盘绕术是一种较新的治疗选择，医学界尚未证实其长期疗效。然而，短期研究表明，较新的手术似乎降低了许多动脉瘤患者的死亡率和发病率。

治疗动脉瘤的新方法
除了动脉瘤的手术夹持和血管内卷曲外，Germanwala的主要兴趣之一是脑肿瘤的治疗，特别是那些位于颅底中线的肿瘤，如垂体瘤、脑膜瘤和颅咽管瘤。“脑瘤和脑动脉瘤是完全不同的，”Germanwala指出，“脑动脉瘤就像冲刺一英里。脑瘤就像走马拉松。这是一个完全不同的野兽。脑动脉瘤(脑血管神经外科手术)本质上是定时炸弹，如果它们破裂，可能会导致立即死亡。因此，在动脉瘤手术中，解剖必须非常精确。微小的移动错误可能导致灾难性的问题。脑瘤通常生长较慢，不会在外科医生面前“爆炸”并导致立即死亡。与动脉瘤手术相比，脑肿瘤手术对血管的操作要少得多。”

通过与耳鼻喉外科医生Zanation的合作，Germanwala通过内窥镜鼻内入路切除了数百例脑肿瘤。在Zanation进入并清理病人的鼻梁后部与头骨底部接触的地方后，他拿着一个4毫米的摄像头，使Germanwala能够通过电视监视器进行手术。

两年前，Germanwala和他的同事在急诊室遇到了一位可能动脉瘤破裂的病人。当对这名42岁的妇女进行影像学检查时，确定她有两个而不是一个动脉瘤，其中较大的一个已经破裂。这两个动脉瘤都位于颅骨的底部(绝大多数动脉瘤发生的地方)，位于颅骨的中线。

Germanwala说:“她的两个动脉瘤都位于我经常为脑肿瘤手术的位置。”“我看着成像……然后想，‘我有传统的夹闭经验，我有血管内缠绕的经验，所以我有治疗动脉瘤的经验。我也有过穿过鼻子的经历。”

“我显然是先见到病人的，幸运的是，她能理解我告诉她和她家人的一切，”他继续说。“我向她描述了她所拥有的以及标准选择是什么。在她的特殊情况下，我更喜欢剪而不是卷，因为她太年轻了。我想要一个永久的解决方案，我想要对动脉瘤进行有力的修复。我做的第一个决定是(她的动脉瘤)应该切除。然后，看着胶片，看到动脉瘤在哪里，我想我们可以通过鼻子来做这个，这是前所未有的。我和她谈过，她对我非常信任，同意我用这种特殊的方式做这个手术。”

在讨论了他们的行动计划和手术准备之后，Germanwala和Zanation开始了他们两个专业之间的团队合作，最终挽救了一条生命，并诞生了一种新的手术方法。“我们一起在骨头上钻孔，然后Zanation拿着相机。基本上，我打开了大脑的内层，暴露了两个动脉瘤，并在它们上都放上了手术夹。”

外科医生发现，鼻内窥镜手术基本上结合了两种主流治疗方法的最佳特点:鼻腔对动脉瘤的侵入性更小，而夹持术提供了更持久的解决方案。
手术完成后，在手术室进行了血管造影，以确认夹闭成功地封闭了患者的动脉瘤。结果是有利的;患者在手术后几小时就能站立行走，没有神经功能缺陷。两年后，她的身体状况仍然很好，没有出现动脉瘤。

Germanwala和他的团队对内窥镜内镜入路保持谨慎乐观。“这只是一个案例，”Germanwala指出。“我们必须牢记这一点。是两个动脉瘤。(手术)还处于早期阶段。它确实让我大开眼界，而且我认为它也让我在国内的很多同事大开眼界，我向他们介绍了这个特殊的案例。我们可以做到。关键是确定谁是合适的病人。”

两年前的那一天，Germanwala的动脉瘤患者恰好呈现出一组完美的变量，可以接受新的手术。此外，他的手术团队拥有完美的技能，强调了这种非常规手术所需的专业之间的相互作用。

“这是一项非常具有挑战性的技能，”Germanwala说，“因为你必须有一个脑外科医生，可以切除动脉瘤，可以穿过鼻子，并且通过监视器上的摄像头熟悉解剖结构。你还必须有一个脑外科医生和一个耳鼻喉科医生合作得很好，他愿意为整个团队做这件事。”

破裂动脉瘤与未破裂动脉瘤
虽然可能危及生命，但并非所有未破裂的动脉瘤都必须治疗。根据动脉瘤的大小、形状和位置，医生通常可以确定哪些更危险。对于那些看起来不构成威胁的非常小的动脉瘤患者，通常要进行监测，特别注意动脉瘤的任何变化。血压、胆固醇水平和其他化验结果也要定期检查。

“平均而言，每年有1%的机会因未破裂的动脉瘤而出血，”Germanwala说。“这个国家大多数40岁的人平均能活到80岁左右，所以40多年来，以每年1%的速度，这意味着琼斯夫人，我在诊所里看到的40岁的未破裂动脉瘤，在她的一生中有大约40%的机会动脉瘤出血。我必须确定什么会给琼斯夫人带来更大的风险:对她的动脉瘤做些什么，还是不去管动脉瘤。”

病人的年龄和一般健康状况也被考虑在内。“如果我看到一个90岁的动脉瘤未破裂的病人和一个20岁的动脉瘤未破裂的病人，这是两种完全不同的讨论，”Germanwala指出。

由于死亡率高，动脉瘤破裂的病人需要紧急护理。如果患者没有因第一次出血而死亡，则很有可能在数小时至数天内发生第二次出血，从而增加死亡风险。出血动脉瘤的治疗必须在发病24小时内开始。

动脉瘤破裂的病人经常描述他们的主要症状是有史以来最严重的头痛。其他症状可能包括呕吐、颈部僵硬、视力受损、对光敏感和中风样症状，包括记忆或语言丧失、缺乏感觉或全身麻木。怀疑动脉瘤破裂的医生通常会进行CT扫描，试图检测蛛网膜下腔出血，或动脉瘤破裂时常见的血液模式。如果发现蛛网膜下腔出血，患者会接受血管造影，这是检测大脑血管动脉瘤破裂的金标准检查。

未破裂动脉瘤的患者通常不会出现症状。鉴于核磁共振成像和其他先进成像技术的日益普及，未破裂动脉瘤的发现更有可能是在检查其他病症或疾病时偶然发现的。

风险因素
在美国，1%到2%的人患有动脉瘤。科学家和Germanwala等神经外科医生正试图确定为什么这部分人群有患这种疾病的风险。

Germanwala说:“在2011年，我们知道有一些事情会使你容易患动脉瘤。”“最大的问题是，如果你有一个脑动脉瘤，你有大约16%到20%的机会患第二个动脉瘤。个人有动脉瘤病史会增加患动脉瘤的风险。”

其他危险因素包括环境毒素、吸烟和高血压。Germanwala指出:“某些综合征，如多囊肾病和一些胶原血管疾病，可能使你容易患上动脉瘤。”他补充说，对大多数患者来说，这是不可预测的。

Germanwala怀疑有一种遗传成分可能使某些患者易患动脉瘤。“我的实验室正在研究与动脉瘤形成有关的基因。我的实验室目前正在做的是调查我治疗过的一些家庭，这些家庭不止一个成员受到影响，”他说。“我的一些家庭中有三到四个人得了动脉瘤。肯定有遗传因素;我们只是还没有发现它。”

卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。