2012年3月12日

打击艰难梭状芽胞杆菌
杰西卡·格德温著
郑重声明
第二十四卷第五页

有抗生素暴露、胃肠手术、长期住院或严重基础疾病的高龄患者获得这种细菌感染的风险增加。

艰难梭状芽胞杆菌（C diff)是一种引起严重腹泻的疾病，主要威胁医院和老年护理机构的老年患者。将其称为医护人员的眼中钉是一种轻描淡写的说法。这种致命的细菌感染传播迅速，难以从医院环境中清除，其发病率在过去十年中呈爆炸式增长。事实上，根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，它在美国造成的死亡人数超过了所有其他肠道感染的总和。

虽然感染者通常只有轻微的症状，C diff弗吉尼亚大学医学院内科和病理学教授、微生物学副主任、医学博士威廉·a·佩特里(William a. Petri, Jr .)说，这种细菌可能会发展到“对结肠造成不可逆转的损害”的程度。在严重的情况下，C diff可能导致败血症、多器官衰竭、肠穿孔或死亡。

这是一种传统上影响65岁以上成年人的疾病，可能是由于他们的免疫系统较弱。“至少有一种可能性是，他们没有对这种病毒产生良好的免疫反应C diff毒素让他们更容易被感染。再加上他们不能产生良好的免疫反应，他们更有可能经历感染的复发，”Stuart Cohen医学博士说，他是“临床实践指南”的合著者艰难梭状芽胞杆菌《成人感染》发表于2010年5月的《感染控制与医院流行病学。

此外，老年人更容易患上其他疾病，比如心脏病和肺气肿，所以一旦他们感染了像C diff科恩说:“老年人对侵袭性感染的反应不太好，导致结果更糟。”

的起源C diff根据最近的研究，感染(CDI)可能并不总是指向抗生素是罪魁祸首。“社区获得性住院的预测因素”研究结果艰难梭状芽胞杆菌在10月份的美国胃肠病学学会年度科学会议上发表的《感染》指出，可能存在其他未定义的感染原因，并可以预测患者需要住院治疗的可能性。

另一项由纽约米尼奥拉的温斯洛普大学医院进行的研究，“住院时疾病严重程度的预测模型”艰难梭状芽胞杆菌“感染”表明临床医生在诊断CDI时特别关注患者，因为养老院居住因素显然是结果的重要预测因素。

据研究人员称，除了养老院居民狭小的居住空间和日常集体活动外，这一人群更有可能服用抗生素，从而增加了感染更严重疾病的可能性。

飞涨的利率
CDI的真正爆炸式增长是惊人的:1996年至2009年间，C diff根据疾病预防控制中心的最新数据，65岁以上住院患者的发病率增加了200%。随着年龄的增长，感染的风险也在增加。

已经出现了几种理论来解释是什么导致了这种巨大的增长。一是过度使用抗生素，包括氟喹诺酮类药物。”C diff在其他细菌被杀死的地方繁殖，所以我们在感染上使用的抗生素，比如社区获得性肺炎，会杀死正常的肠道菌群。C diff来到这里，然后就能像蟹草一样生长，”北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学院传染病研究员丽贝卡·莫林医学博士说。

“对你的病人来说，最大的风险因素是C diff抗生素的使用——明智的使用是至关重要的。科恩说:“我在长期老年人护理机构经常听到的一件事是，当一位老人的尿液看起来浑浊时，医生首先会开抗生素，然后再评估是否真的感染。”他指出，谨慎使用抗生素是医生在努力控制的过程中应该意识到的C diff利率。这些努力是许多医院建立抗生素管理项目的原因之一，该项目由传染病医生领导，以帮助医生更适当地使用抗生素。

疾病控制与预防中心指出，造成这种增加的另一个因素是在过去十年中迅速出现的一种新型细菌。2004年，NAP1被发现，并与几家医院的疫情有关。已知比其他菌株毒性更强，它会产生更多的外毒素以及一种称为二元毒素的额外毒素。“这种新菌株产生的毒素是以前菌株的10倍，”Petri说。Petri说，当它引起疾病时，这些病例会更严重，产生更多的并发症。

Moehring说，这种菌株的治疗往往更加困难，因为它对氟喹诺酮类药物具有耐药性。

她说，越来越多的CDI病例被报道，仅仅是因为医生意识到了这种情况，并在寻找它。意识的提高是件好事，它增加了医生正确识别症状、快速检测并确认诊断的可能性。

“我们还认为，改进的检测方法可以识别出更多的病例，这也可能导致病例的增加C diff莫林指出。

一盎司的预防
预防CDI往往比医护人员想象的更基本，许多有效的程序源于合乎逻辑的解决方案。“我们已经采取了预防措施，因为它们是有意义的，尽管没有研究告诉我们它们有多大帮助。预防的研究C diff不幸的是，并不是很好，”约翰·巴特利特医学博士说，他是巴尔的摩约翰·霍普金斯大学医学和传染病教授。无论如何，以下是明智的预防措施:

•医疗保健提供者应穿工作服和手套，在工作人员和环境之间建立屏障，防止从业人员通过手或其他身体部位将病毒传播给其他患者。

•及时识别患者C diff。患者将表现出临床症状(水样腹泻、发烧、恶心、腹痛或压痛、食欲不振)，并在病毒检测中呈阳性C diff有机体或其毒素

•将患者安置在C diff在单独的房间或与其他患者隔离C diff感染。然而，“隔离病人所需的时间还没有明确的答案。重要的是要知道，即使病人开始感觉好转，我们仍然可以检测到C diff在大便中，”莫林说。最好等到病人出院，或者，如果病人在医院呆了很长一段时间，医生应该等到他或她完成治疗并且症状消失，尽管“每个病人的情况都不一样，”莫林说。

•在与每位患者接触前后用肥皂和水洗手。避免使用含酒精的溶液，因为它们不容易致死C diff孢子。

•对病房进行适当消毒。作为一种孢子形成生物，C diff可长时间停留在床栏或柜台等表面。莫林说:“它不会死，只是在那里呆上几天又几天。”这些孢子对许多防腐剂和医院级消毒剂也有抗药性，因此很难清除。解决办法:漂白剂是最好的，莫林说。研究人员正在研究一种更好的清洁医院房间的方法。例如，杜克大学医学院(Duke University School of Medicine)将开始测试一种很有前景的新方法，即使用紫外线设备对房间进行消毒。)

CDI诊断
巴特利特说，如果病人的CDI检测呈阳性，医生要做的最重要的事情就是仔细检查他们使用的检测方法。他说:“有相当多的新测试非常复杂，你必须知道你看到的是什么类型的结果。”由于这些检测在结果和灵敏度方面各不相同，医生必须与实验室保持一致，才能准确地分析结果。在过去的五年中出现了一种这样的测试，称为聚合酶链反应(PCR)，它可以识别来自动物的实际DNAC diff还是在粪便测试中寻找毒素。它更敏感，使它不太可能出现假阴性。

Moehring说，在隶属于杜克大学感染控制外联网络的40家医院中，大约有七、八家使用PCR检测。她说:“虽然这需要更多的实验室专业知识，但它确实表现得更好，我怀疑会有更多的机构开始使用它。”

科恩说，在测试开始之前，医生应该对高度怀疑感染的病人保持警惕。“如果一个老年病人患有严重的腹泻，你必须在得到结果之前对他们进行治疗。你越早这样做，你就越有可能得到好的结果。”此外，许多患者表现为CDI的非典型表现。科恩指出，有些人可能患有肠梗阻。“很多时候，医生应该考虑C diff即使他们的病人没有腹泻。”

治疗方案
大多数CDI患者可以用抗生素成功治疗;甲硝唑或万古霉素是常用的处方。一种名为fidaxomicin的新型抗生素最近被FDA批准用于治疗CDI。Petri说，有一点需要注意的是，该药的复发率较低(通常在10%到20%左右)，尽管这一说法尚未得到FDA的批准。

2011年的一项研究发表在新英格兰医学杂志比较非达霉素与万古霉素。患者口服200 mg非达霉素或125 mg万诺霉素，疗程10天。虽然两种抗生素的治愈效果相同，但非达霉素组的复发率(15.4%)明显低于万诺霉素组(25.3%)。

尽管非达索霉素确实很有前景，但莫林并不认为这种药物会很快成为主要的治疗手段。“现在它非常昂贵。由于研究表明，就首次发病而言，它的疗效是相同的，因此它可能是反复感染患者的一个很好的选择，”她说。“我们需要看到更多的数据，他们必须让它在价格上更实用，才能看到它的广泛应用。”

虽然抗生素可能是一线治疗，但许多CDI病例是复发的，可能需要额外的治疗。其中一种选择是粪便移植，从健康的捐赠者那里取出粪便，替换患有结肠癌的患者的结肠内容物C diff。然而，该方法主要适用于治疗复发。巴特利特说:“据报道，大约有250例，这种手术几乎普遍成功。”他说，这是一个重要的程序，医生应该熟悉，因为病人经常在网上搜索后来到办公室询问这些移植手术。

最近在美国胃肠病学学会年会上发表的研究证明了粪便移植的有效性。俄克拉荷马城Integris浸信会医疗中心的消化健康中心进行的一项研究发现C diff在98%接受手术的患者中都得到了解决。

但他指出，医生应该让病人意识到，只有当治疗复发的标准方法失败时，粪便移植才是合适的。执行该程序的临床医生数量有限，因此巴特利特建议医疗从业人员了解他们所在地区的哪些地方可以使用。

一种新的外科手术为10%因CDI需要全结肠切除术的重症患者带来了希望。在最近发表于外科年鉴作者对42名患者进行了回肠造口术，并将结果与42名先前接受过结肠切除术的患者进行了比较。回肠造口组有8例死亡，结肠切除术组有21例死亡。虽然研究人员说，需要随机试验来证实他们的结果，但巴特利特说，手术是一个令人兴奋的进步。他说:“这个手术的好消息是病人可以保留结肠。”

CDI的未来
预防的疫苗C diff已经进入2期/早期3期试验。巴特利特说，这种疫苗只适用于高危患者，即住院并服用抗生素的老年人。在未来，预期住院的患者，如选择性手术，以及将接触抗生素的患者将成为疫苗的良好候选者。此外，免疫抑制但仍对疫苗有反应的患者也可以考虑接种疫苗。“我们仍在等待疫苗的结果，但确实知道它将是有效的，”Bartlett说。

无论如何，专家们继续推进这一领域，以防止未来医院爆发疫情。“一系列新药物和新策略即将问世，将改变整个医疗领域C diff科恩说。

传染病专家密切关注的一个领域是CDI向社区的转移。“人们正在C diff他们没有接触过医疗机构或医院。这让每个人都感到担忧，因为感染正在传播出去。”此外，医生们仍然不知道它是如何进入社区的，尽管未来的研究将确定它的来源以及如何控制这种危险的感染。

Jessica Girdwain是芝加哥的一名自由撰稿人，曾为几家全国性杂志撰写与健康相关的文章。