2012年1月16日
子宫切除术的新方法
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十四卷第一页
微创技术为患者和外科医生提供了更多的选择。
子宫切除术，或称子宫切除手术，每年进行近60万例，是美国女性第二大常见手术，仅次于剖宫产。尽管传统的腹部子宫切除术(通过大切口切除子宫)仍然是最常见的手术形式，但由于恢复速度快、总体安全性和成本效益，阴道子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和机器人子宫切除术等侵入性较小的方法越来越受欢迎。
子宫切除术的类型
宫颈上(或部分)子宫切除术是指只切除子宫体，而保留子宫颈。当子宫颈也被切除时，该手术被称为全子宫切除术。全子宫切除术可伴有单侧或双侧输卵管卵巢切除术，其中输卵管和卵巢被切除。根治性子宫切除术是指切除子宫、子宫颈、卵巢和淋巴结的手术，通常是由于癌症。由于卵巢会在女性的一生中产生保护性激素，研究表明，从长远来看，在大多数良性子宫切除术中，保持卵巢完整更安全。
不同的路线
根据加州大学戴维斯分校健康系统妇产科副教授Stacey Jill Wallach博士的说法，“过去，如果你要做子宫切除术，你要么通过腹部手术，要么通过阴道手术。从概念上讲，这还是一样的。我们可以通过腹部的切口取出子宫，或者我们可以通过阴道取出子宫，区别几乎是自上而下或自下而上的方法。”
在过去的20年里发生的变化是现在有很多微创的方法可以切除子宫。“在过去，阴道子宫切除术，”瓦拉赫指出，“一些因素会限制我们的能力，这些因素可能是子宫的大小、附近结构受伤的风险或失血。”
外科医生现在可以做非常小的切口——通常在10到12毫米之间——以使腹腔镜或机器人设备能够通过病人的腹部切除子宫。有时，腹腔镜或机器人方法可以与阴道途径相结合。
考虑子宫切除术的原因
可能需要子宫切除术的常见良性疾病包括子宫肌瘤，引起压力、疼痛和异常出血;子宫内膜异位症(子宫外生长的子宫内膜组织);骨盆疼痛;子宫脱垂;有症状的子宫增大(通常是由于肌瘤)。与其他治疗方法一样，子宫切除术可能是患有子宫癌、宫颈癌、卵巢癌或子宫内膜癌的患者的最佳选择。
“出血是子宫切除术的主要原因之一，”瓦拉赫指出，“但我们也有新的疗法来控制大量月经或不规则月经出血。我们要做的第一件事是评估出血的原因，确保没有癌症或其他潜在原因。”
如果子宫肌瘤或息肉引起出血，可以通过宫腔镜切除切除，使子宫保持完整。宫腔镜是一种细长的望远镜状装置，插入子宫颈，对子宫内部进行成像，可以在不做切口的情况下切除肌瘤。
微创专家被称为介入放射科医生可以进行子宫动脉栓塞治疗肌瘤。放射科医生使用动脉造影显示选定的子宫动脉，通过腹股沟的小切口将导管插入子宫动脉，注入聚乙烯醇的微小颗粒，阻止血液流向肌瘤。一旦血液供应被切断，肌瘤就会死亡，子宫就会收缩。
在过去，对于子宫严重增大的情况，妇科外科医生通常别无选择，只能从腹部进行手术。今天，有一些药物可以使患者暂时进入更年期，以缩小子宫，使他们能够寻求一种替代方法，以进行侵入性较小的子宫切除术。
另一种控制出血过多的方法是子宫内膜消融。不建议绝经后妇女或想要怀孕的妇女使用，该手术通过冷冻、加热甚至微波能量/无线电频率来消除子宫内膜。对大多数女性来说，子宫内膜消融术要么完全停止月经，要么减少到正常或较轻的月经量。
根据出血的原因，一些患者可以从植入释放黄体酮的宫内节育器中获益。这个过程可以在妇科医生的办公室进行。
“子宫切除术不是我们的一线治疗方法，”瓦拉赫说。“通常，在进行子宫切除术之前，我们会尝试其他治疗方法。在取出子宫之前我们要做很多很多的事情。但如果这些治疗不起作用，如果我们不能栓塞，如果我们不能用消融术控制出血，或者我们不能减轻病人的任何症状，那么我们就会给他们做子宫切除术。”
传统腹式子宫切除术
圣路易斯华盛顿大学医学院妇产科助理教授、微创妇科主任Scott W. Biest医学博士表示，在美国进行的子宫切除术中，约65%是传统的腹部子宫切除术。
该手术所需的腹部切口可以在6到12英寸之间。腹部开腹手术的优点是给外科医生一个更完整的腹腔视图，并且习惯上认为腹部路径对于切除卵巢的手术是有利的，因为它增加了可见度。比斯特说:“例如，对于卵巢肿块很大的患者，我们不知道它是良性的还是恶性的，一般来说，这些肿块必须通过一个更大的切口切除。”
传统腹部子宫切除术的缺点是切口疼痛，住院时间长(3 - 5天)，恢复时间长(平均4 - 8周)。任何外科手术都有典型的风险，包括失血、感染、可能的麻醉反应和周围组织损伤。
阴道子宫切除术
Biest指出，美国妇产科医师大会认为阴道子宫切除术是金标准，因为与传统的腹部途径相比，阴道子宫切除术被认为是一种更安全、微创和经济有效的方法。在这个过程中，外科医生在阴道内做一个小切口。连接的组织被切断，子宫通过阴道被移除。
阴道子宫切除术的优点包括疼痛少，无疤痕，住院时间短，恢复时间快。缺点是外科医生对子宫和周围组织的可视性较差，近年来通过将阴道子宫切除术与腹腔镜手术相结合，使外科医生在阴道切除子宫时可以在监视器或屏幕上看到子宫，从而纠正了这一缺点。
腹腔镜子宫切除术
根据Biest的说法，第一次腹腔镜子宫切除术是在20世纪80年代中后期进行的。随着其他类型的腹腔镜手术(如胆囊手术)的好处越来越明显，腹腔镜子宫切除术在过去的10到15年里变得越来越流行。
在典型的腹腔镜子宫切除术中，在病人的腹部做一个小切口，在上面安装微型端口，这样外科医生就可以插入腹腔镜，这是一种装有微型摄像头的发光管状仪器。在观察腹部内部时，外科医生可以把子宫切成小块(通过子宫口)取出来，也可以把整个子宫从阴道取出来。
Wallach说:“很多时候我们能做的就是去除那些严格的阴道方法很难到达的结构，所以我们可以用腹腔镜把它们取下来。”
在进行腹腔镜子宫切除术时有许多可能的变化。其中最新的一种被称为单切口腹腔镜手术，在病人的海军上做一个切口。切口比其他腹腔镜切口略大，因为器械有一个轻微的曲线，允许在没有器械相互接触的情况下进行手术。
瓦拉赫说:“腹腔镜手术的优点是病人恢复得更快，因为他们在腹部没有大的切口——腹部子宫切除术的愈合过程是相当痛苦的。”“在腹腔镜下，你没有同样的切口硬度风险，因为它是一个非常小的疤痕。”
比斯特说:“超重的女性(在腹腔镜手术中)并发症较少。”“切口为1厘米和20厘米，就伤口可能出现的潜在问题和后续治疗等而言，昼夜差异很大。”
机器人子宫切除术
达芬奇机器人手术系统于1999年推出，已被证明是心血管、泌尿和妇科手术的宝贵工具。使用连接在腹腔镜接口上的精密机械手控制，外科医生可以在同一房间的控制台上操纵这些仪器，减少手术疲劳或震颤的可能性。
“机器人的优势在于，”瓦拉赫说，“从人体工程学角度来说，它对医生来说更容易，因为它有一个‘手腕’。”“用它来做外科手术更容易，学会如何缝合和打结更容易，这是我们要做的正常手术。”这也是我们得到的三维可视化，它在解剖学上是正确的，这意味着如果你把手移到右边，它就会移到右边，如果你把手移到左边，它也会移到左边。在没有机器人的情况下进行腹腔镜手术时，我们的手部运动有些相反，我们主要使用的器械是我们所说的‘直棒’，所以它们没有手腕。”
微创入路
当应用于子宫切除术时，“微创”一词是指所有不造成大腹部切口的手术。“当我谈到微创时，”瓦拉赫说，“我指的是腹腔镜或机器人子宫切除术。但其他的微创手术是宫腔镜手术我们进入子宫切除肌瘤子宫保持原位。任何更短的手术都可能更安全。”
尽管有这些更安全的选择，包括阴道入路或结合腹腔镜手术，传统的腹部入路仍然是最常见的。对比斯特来说，这可以用病人对妇科医生根深蒂固的忠诚来最好地解释。
他说:“她们和妇科医生有着长期的关系，无论妇科医生说什么，都是对她们最好的。”“他们信任他们——他们接生了约翰尼、莎莉和苏茜，从他们18岁起，他们就开始照顾他们。她们现在45岁了，有子宫肌瘤出血，当她们的妇科医生说她们需要做腹部切口时，她们甚至不会质疑。相比之下，如果他们有胆囊发作，他们希望最好的专家来做手术。如果他们需要心脏手术，他们需要最好的心脏外科医生。但她们从不质疑自己的妇科医生，因为她们信任他们。”
比斯特说，腹部手术盛行的另一个原因是缺乏医生在腹腔镜手术方面的培训。他解释说:“微创子宫切除术不常进行的原因是技术变化很快，许多医生目前在实践中不习惯在腹腔镜下进行手术。”大多数良性子宫切除术都可以进行微创手术——很少需要在腹部进行手术——关键是要说服医生，训练他们，让他们在腹腔镜下进行手术时感到舒适。当然，手术的结果是一样的——我们切除了子宫——然而，你必须通过腹腔镜来发展完全不同的技能。”
随着越来越多的保险公司认识到微创妇科手术的成本效益，在全国范围内出现了一种发展卓越中心的运动，其理念是促进将腹腔镜手术改进到高水平的医疗中心。
比斯特说:“这些技术的出现使我们能够以微创的方式做一些我们从未梦想过的事情。”
卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。
