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软件、人员组合大获成功
作者:大卫·斯特里特

在HITECH和平价医疗法案的实施以及ICD-10编码倡议的推动下，医疗文档行业经历了前所未有的增长。虽然这些新法规正在改变医疗保健的格局，但医疗服务提供者正在努力弄清楚如何在他们的参数范围内工作，实施电子病历，并为通过《平价医疗法案》进入该系统的多达3000万的新患者做好准备。

医院和大型医疗机构可能会寻求利用软件解决方案来帮助他们完成过渡。然而，技术本身并不能解决医疗保健的所有成长烦恼，也不能保证高质量的文档。

转录的进化
在过去的30年里，医学转录技术已经从录音机和信使发展到数字听写、智能手机应用程序，甚至是基于云的平台。语音识别技术的改进使语音自动收集成为可能。多亏了互联网和新的云软件，医生、执业护士和其他人可以在几乎任何地方的平板电脑、智能手机或笔记本电脑上快速、轻松地创建文档。将临床文档与电子病历和其他HIT系统集成可以增加快速、轻松地利用电子医疗信息的机会。

然而，转录软件并不是解决文档问题的灵丹妙药;电子病历仍然必须从高质量的转录开始。毕竟，确保在患者记录中捕获的所有信息准确无误的风险比以往任何时候都要高。

文档错误可能会产生广泛的影响，从临床方面(如延迟诊断、误诊、用药错误甚至死亡)到财务方面——由此产生的编码和账单错误可能导致较低的报销和医疗事故诉讼。

虽然与新电子设备相结合的软件在满足对更快、更准确文档的需求方面发挥着关键作用，但即使是最好的技术也不是万灵药。有些错误只有HIM专业人士才能识别。

钟摆的摆动
质量文档从一个全面的方法开始，将人们带回到等式中。组建一支经验丰富的专业文档人员团队是确保合规记录保存的第一步。建立在最佳实践之上的基础，包括建立一组核心政策和程序，使项目进入正确的轨道。

当处理医院和医生的做法，转录服务提供者必须开发一个个性化的方法。每个诊所和医院都是不同的——从他们的医生组合和物理位置到他们提供的医疗服务类型。从模板中获得的千篇一律的方法不起作用，特别是在专业实践中。

高度专业化的医学使用特定的术语，只有通过培训和经验才能认识到这些术语。在这种情况下，认证、经验和持续培训必须是这些设置中的基本考虑因素。选择和配备一支经过组织专业培训的团队有助于提高转录质量。例如，与癌症相关的实践和医院受益于拥有一支专业的医学转录员(MTs)团队，他们可以快速识别各种与肿瘤相关的术语，包括解剖学、诊断和成像程序中的术语，以及药理学和实验室值。此外，将MTs分配给特定的医生将有助于他们识别和快速适应诸如语言模式之类的特质。

任何质量保证(QA)过程都必须包含持续改进的机会。例如，定期的反馈、审核和测试有助于确保质量标准得到维护。同样重要的是，训练有素的QA支持人员应定期与mt进行交互，以了解任何文档问题。

医疗保健文档完整性协会(AHDI)建立了质量分数，根据报告的长度对不同程度的错误进行权衡。AHDI建议以下质量目标:关键错误100%准确，主要错误98%准确，报告中所有错误98%准确。许多服务水平协议都是基于转录服务提供者满足这些标准的能力。

MTs诊断错误
空白和误解的语音识别会引起主要的质量问题，并可能导致丢失、不正确或可疑的信息。此类错误可能会影响患者护理和收入周期管理。造成空白的常见原因包括:

•无法核实术语;

•不完整或缺少医生的想法;

•口述细节不一致;

•作者要求的空白(转录后填写的信息);

•设备故障，包括音频文件失真，剪切或不完整的听写;

•无法识别一个人或一个地方;和

•已复制的文本中预先存在的空白。

作为最佳实践的一部分，智能提供商将实施检查空白有效性的程序。如果怀疑存在错误，mt或QA编辑可以主动干预以解决任何问题。因为软件不一定能识别空白，所以这个过程变得更加重要。

在某些情况下，转录质量受到独裁者说话清晰能力的影响。无法将思想组织成连贯的听写，以及诸如快速讲话或重口音等特质也会干扰听写。

定期提醒医生他们有责任尽可能创造最好的听写。张贴便条和发出其他提醒可以帮助提醒医生以对话的速度说话，区分发音相似的术语，拼写或清楚地读出困难的术语、药物、设备、名称和地点。

优化成功
重要的是要使听写环境尽可能优化。尽管技术进步了，但一些独裁者更喜欢熟悉的设备，因此让手机等传统选择随时可用是一个不错的策略。不过，对于更有抱负的医生来说，也不要忽视包括智能手机和平板电脑在内的新技术。

从文档周期的开始，一切都必须处于工作状态。如果医生被期望做出可行的口述，他们必须提供一个安静的，符合hipaa的环境和适当的设备。此外，设备——无论是数字录音机、电话、平板电脑还是智能手机——必须可靠并定期监控。

此外，在线和智能手机听写软件都必须定期审核，以确保质量。医疗保健组织必须准备好在软件或硬件发生冲突或需要更新时采取行动。此外，在任何时候，安全性都必须放在首位。在日益电子化的环境中，医疗保健组织面临许多威胁，包括恶意软件、病毒和黑客。

确保文件质量
今天的临床文献环境是复杂的。软件和相关硬件的新进展改进了文档，但只是在一定程度上。生成准确、及时和合规的医疗记录仍然主要由HIM专业人员负责，他们在文档编制过程中监控和堵塞漏洞。这种勤奋仍然是任何成功的医疗机构的主要特点。

David Strite是iMedX的高级运营副总裁。