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实施ICD-10前后的拒绝率
凯文·莱思罗普著

你的拒签率在ICD-10中是否没有变化?恭喜你!但你仍然有一个问题。

在过去的一年里,对于许多医疗机构来说,一个衡量成功的新标准似乎很流行:如果一个医疗机构在实施ICD-10后,拒绝率没有显著上升,那么他们一定做得很好。在当今不断变化的医疗保健环境中,我们似乎不断地采用变化并努力满足可以显著改变我们运作方式的要求,虽然中性影响不一定是坏事,但不应被视为实践的积极胜利。

到目前为止,ICD-10看起来并不是许多人曾经相信的编码末日的预兆,但它确实创造了一个更复杂的环境来识别和呼吁一些同样的问题,这些问题一直使拒绝管理成为医疗机构的噩梦。实际上,这意味着同样的收入提供者一直被忽视,未能上诉,并被注销,但现在,它可能以更复杂,更不明显的方式发生。

这里一点,那里一点
为了强调理解这些问题的复杂性,我们最近分析了我们自己的客户群的数据,他们使用我们的分析工具来管理他们的拒绝。我们发现与诊断相关的拒绝仍然不到2%。针对诊断错误的拒绝,如汇款建议备注代码(rarc) MA63(缺失/不完整/无效的主要诊断)和M64(缺失/不完整/无效的其他诊断),自2015年底观察到最初的高峰以来,数量持续下降。这种模式表明,自ICD-10开始以来,提供者计费错误和付款人系统配置错误实际上有所改善。另一方面,从2016年1月到2017年1月,RARC 167增加了200%;但总体拒签率不到1%(比2016年1月高0.8%)。因此,这种孤立的拒绝率可能不会上升到提供商需要解决的问题列表的顶部。

这些例子只突出了受ICD-10影响的两个否认领域。根据与这些拒绝相关的收入,人们可能会认为这些变化的影响在某种程度上是中性的。然而,这并不是我们发现的唯一两种否认行为,而且它们加起来也很重要。

在这些例子中,它只分析了一个可以反映ICD-10影响的时间段,但是在ICD-10之前发生的所有否认呢?为什么要放弃更好地理解这些发生的原因以及它们继续存在的原因呢?拒绝应该作为日常工作流程的一部分来理解、管理和减少。它们不应该被专门用来衡量重大的、改变行业的事件的成败。

从优秀到卓越
在医疗保健的每一个环节,都有人为了更好地为病人服务而努力把事情做得更好。这就是大多数人进入这个行业的原因,也是他们早上起床的原因。

好消息是,技术正在以同样的方式改变着医疗机构,就像在银行、零售和其他个人消费者/患者驱动的行业一样。我们终于有机会解决普遍存在的挑战,其中数据的组织和表示是解决方案的先决条件。拒绝索赔和合同管理分析等技术的复杂性和易用性有助于使这些活动成为提供商办公室工作流程的日常组成部分,并且使提供商很少有借口继续损失收入,因为他们可能无法理解和上诉被拒绝的索赔。

有了这些工具,有远见的供应商组织正在将他们的实践推向医疗保健服务的新水平,并将自己置于更有利的位置,以应对即将到来的巨大行业变化。对这些供应商来说,“足够好”根本不算什么。

- Kevin Lathrop是Cognizant TriZetto Healthcare Products的总裁。