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主动方法确保高效的RAC请求管理
丽莎·埃尔南德斯著

位于内布拉斯加州斯科茨布拉夫的地区西部医师诊所(RWPC)是该地区最大的多专业医疗和外科集团。该集团的保险部门有大约100家附属供应商,包括13名工作人员,每月处理大约2万份索赔。该组织对医疗保险的恢复审计承包商(RAC)审查也并不陌生;自2010年永久RAC项目启动以来,它一直在接收审计请求。

当RAC开始审查按服务收费的索赔时,我是RWPC的主要RAC联系人,同时也在努力攻读HIM学位。当我后来担任保险经理时,我知道实践和提供者很快就会收到越来越多的RAC请求。RWPC需要一个可靠的流程来主动管理任何上升。

有效地管理RAC流程就是要领先一步。为此,RWPC发现一些成功的策略包括流程集中化、勤奋跟踪和早期预警。

•集中接收请求信。当RAC审计开始时,RWPC有19个不同的诊所地点,并且该组织无法知道请求信将邮寄到哪里。人们担心的是,如果个别诊所打开这些信件,回信的信封就会分开,可能会出现其他问题,影响及时回复。

因此,创建智能管理工作流的第一步是为RAC请求的处理建立一个中心位置。诊所管理人员都接受过不打开RAC信件的培训。相反,他们被指示将RAC请求放入办公室间信封,并将其直接发送给RWPC的RAC协调员。

•跟踪截止日期。由于有如此多的活动部件,因此有必要使用一个工具来帮助跟踪RAC过程中的每个步骤。RWPC修改了美国医院协会为医院开发的RAC跟踪工具。虽然医院的报销金额通常比实践的报销金额高得多,但该工具仍然可以帮助自动计算RWPC完成每个RAC要求的天数,从而帮助该集团避免因错过最后期限而支付利息和其他罚款。

•从汇款备注代码中获得早期警报。RWPC经常收到要求报销的信件,但没有附上解释原因的信息信。组织通过使用基于汇款单注代码生成的票据交换所报告及时地解决了这个问题。通过运行RAC拒绝代码的报告,RWPC可以在收到实际信件之前发现RAC请求。因此,工作人员可以将这些请求添加到跟踪电子表格中,并使用标记来监视RAC信件。

与此同时,在等待信件的过程中,工作人员可以采取措施要求提供可能需要的任何临床文件,并在必要时重新开具账单。这不仅可以确保及时响应,还可以帮助员工围绕预期的RAC请求计划他们的工作流程。

虽然实践很容易将RAC审计视为监管上的麻烦,但RWPC发现利用这些审计提供的教育机会是至关重要的。一个简单的事实是,医疗实践必须遵循一定的规则,才能得到医疗保险的适当报销。当不遵守这些规则时,必须采取措施教育工作人员防止再次发生。尽管rac在付款后的基础上审查索赔,但它们仍然提供了应该实施的各种预先教育实践的有用快照。

例如,新的患者评估和管理代码是RAC审计的常见目标。因此,RWPC已经建立了一个程序,对所有新的患者索赔进行账单前审计。(每晚都会有一份报告验证每一位新患者的就诊情况。)然后将审核结果纳入供应商和员工培训,甚至在适用的情况下集成到IT系统编辑中。

无法回避的事实是,响应RAC审计是一个耗时的过程。尽量减少RAC审计对工作流和收入的影响,需要由注重细节、有组织、致力于跟上不断发展的RAC规则的员工推动的积极主动的方法。

有效管理RAC审计的关键是采用不仅仅是“响应并忘记”的方法。实践必须利用这个机会评估审计发生的原因,并采取措施确保不会因同样的原因再次被审计。

丽莎·埃尔南德斯是西部地区医生诊所的保险经理。