政府问责局发现医疗保险的审计承包商可能重复工作

根据美国政府问责局(GAO)的一份新报告，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的审计承包商可能会重叠职责，并对同一笔付款索赔进行多次审查，从而打击医院。这份报告呼应了医疗服务提供者社区多年来一直表达的担忧。

的GAO的报告看看联邦医疗保险的审计人员:恢复审计承包商(rac)、联邦医疗保险行政承包商(mac)、综合错误率测试承包商(CERTs)和区域计划完整性承包商(zpic)。rac是最著名的，自2009年10月以来一直存在。在医疗保险已经支付之后，他们审查医院对不适当支付的索赔。performance Recovery、CGI Federal、Connolly和healthdatainsights四家公司担任医疗保险rac。

mac是实际处理并向医疗保险提供者支付索赔的中介机构。zpic和cert调查潜在的欺诈性医疗保险支付，并进行其他支付审查。

据报道，虽然CMS有防止承包商重复审计的制度，但政府问责局表示，CMS的监督措施不充分或不可靠。

GAO写道:“CMS没有可靠的数据来估计所有四种承包商重复索赔审查的总数。”“在某种程度上，这是因为CMS没有设计恢复审计数据仓库来估计重复审查的总数。”

但对一些观察人士来说，围绕医疗保险审计系统的问题源于其整体的复杂性。

黑曜石研究集团咨询公司的立法分析师埃米莉•埃文斯表示:“如果你是一名医疗服务提供者，而你不是像我一样在CMS网站上阅读承包商所扮演角色的怪人，你可能会感到困惑。”

GAO的结论是，支付后的医疗保险审查对于减少项目中的浪费至关重要，但CMS应该采取措施“提高承包商工作的效率和效果”。也就是说，该机构应监测其恢复审计数据库，以确保所有承包商提交准确、完整的数据，并应定期评估审计员，使他们不会重叠或使供应商负担过重。CMS在报告附带的一封信中同意这些建议，并表示将解决这些问题，但其行动计划的细节很少。

美国医院协会(AHA)对政府问责局的结论表示欢迎，称医疗保险的承包商应该受到更严格的监督。美国心脏协会一直批评承包商，特别是rac，认为他们给医院增加了更高的行政成本，并以高价住院病人索赔为目标，中饱私囊。rac保留所有一般索赔中已查明的多付和少付的9%至12.5%。对于涉及耐用医疗设备的索赔，他们的削减幅度增加到14%到17.5%之间。

美国心脏协会负责公共政策分析的高级副总裁琳达·菲什曼在一份声明中说:“政府问责局发现，医院的记录要求经常是重复的，承包商并不总是遵守医疗保险和医疗服务体系的要求。”“医院正淹没在大量的记录请求中，这分散了病人护理的资源。”

美国心脏协会也在进行一项RAC-related诉讼反对联邦政府。该组织表示，挑战医疗保险审计的医院在上诉过程中等待数年。

代表承包商的美国医疗保健索赔诚信联盟(ACHCI)认为，GAO的报告坚持认为，支付审计人员仍然有必要确保医疗保险资金的合理分配。

ACHCI发言人克里斯汀·沃尔特在一份声明中说:“虽然监管工作对管理医疗保险的财政健康至关重要，但根据提供者和审计师的反馈来完善这些计划，将确保这些举措在长期内是高效和有效的。新闻发布会上。

支持RAC项目的私人资助的倡导组织“反对政府浪费公民”(Citizens Against Government Waste)也认为，CMS的审计程序很难通过，称它“会让弗兰茨·卡夫卡(Franz Kafka)感到熟悉”。但该组织敦促政府“不要破坏成功的RAC计划”。

本月早些时候，CMS允许有争议的rac重新开始一些审查医院索赔自6月1日两家公司的审计合同到期以来，该计划一直处于中断状态。CMS表示，它“仍然希望今年能够获得新一轮的恢复审计合同。”

几位国会议员要求GAO提供报告，包括参议员罗恩·怀登(俄勒冈州民主党人)和奥林·哈奇(犹他州共和党人)。

在议员们8月休会之前，众议院筹款健康小组委员会主席凯文·布雷迪(德克萨斯州共和党)发布了一份草案，旨在改善医疗保险的合规和审计项目。beplay最新备用网站黑曜石公司的埃文斯说，影响伊拉克医院的主要条款之一2014年《保护医疗保险完整性法案》将从目前的“先付后追”的审计系统转变为承包商在支付医疗保险索赔之前对其进行审查。

资料来源:现代保健