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预测模型评估ICD-10金融风险的不足
克里·马丁

预测建模通常用于确定与供应商从ICD-9代码集过渡到ICD-10代码集相关的财务风险。虽然预测建模为评估财务风险奠定了基础，但组织必须意识到，它只能作为确定真正的ICD-10财务风险的起点。

预测建模的过程通常使用交叉路径，例如一般等价映射(GEMs)，将一年的ICD-9索赔映射到ICD-10伪索赔。在某些情况下，使用医疗保险提供者分析和审查(MEDPAR)数据，在其他情况下，机构将提供其前一年的索赔数据用于映射和分析。通过此映射过程，根据原始ICD-9索赔创建、分组和分析索赔。

仅使用预测建模，组织就可以评估潜在的财务风险，但视野有限。当然，MEDPAR或实际索赔数据的预测建模将有助于识别诊断相关组(drg)和有可能在ICD-9和ICD-10之间转换的病例类型。然而，由于MEDPAR数据的限制，组织将无法确定该风险的粒度和细节。通过对实际索赔数据进行建模，组织可以进一步使用预测建模分析来深入挖掘和评估医生提供者以及诊断和程序代码使用的潜在风险。

对许多人来说，预测建模是一种快速了解金融风险的方法。然而，仅仅依靠预测建模是有风险的。在这种情况下，你不知道的事情会伤害到你。

预测建模的局限性
预测建模技术给医院一种错误的感觉，即他们提交的所有ICD-9索赔都将通过该过程被绘制和分析。

实际上，由于GEMs和DRG groupers的缺陷，组合代码的存在，以及翻译ICD-9索赔时潜在的ICD-10伪索赔排列的巨大潜力(在某些情况下，一份ICD-9索赔可能高达10万多个ICD-10索赔)，并非所有ICD-9索赔都可以在没有人为干预的情况下翻译成ICD-10索赔。事实上，很可能只有40%到50%的组织索赔能够通过人行横道转化为ICD-10。

为了获得真正的财务风险，应该在任何项目开始时确定ICD-10财务风险类别。风险因设施而异，但应包括可能发生DRG转移的索赔，基于诊断或程序代码的文件缺陷高风险索赔，由于排列限制而无法映射到ICD-10的索赔，以及无法分组的ICD-10假索赔。

虽然所有的DRG转移都无法避免，但文件审计和对上述风险类别中包含的索赔子集进行编码将为评估真正的财务风险提供数据和分析。

组织需要审查和编码的索赔数量也将根据其规模和案件组合而有所不同。然而，经验表明，高达30%的索赔需要审查。十项编码工作将提供额外的分析和可操作数据，以协助顺利过渡到ICD-10。

十编码的好处
在大多数情况下，组织会发现他们的最高风险drg可能不是前10个甚至前20个分组drg，他们应该考虑审查所有风险类别中的索赔子集。更新的医疗保险严重程度- drg (MS-DRG)石斑鱼是由医疗保险和医疗补助服务中心开发的，以支付中立为核心目标。一般来说，全国排名前20位的drg已经通过ICD-10代码进行了彻底的分析和修改，设置为支付中立。实际上，分析这些常见的顶级drg并没有得到真正的风险。

通过我公司的10个编码项目，我们发现，如果没有完整和准确地记录，剩下的DRG——在许多情况下，那些包含复杂合并症的DRG——有更高的风险发生重大的DRG转变。

由于ICD-10所要求的特异性和粒度，医院只有通过索赔审查和编码工作才能发现文件不足的机会。因此，尽管存在风险，我们也发现在当前的文档和编码实践中存在机会。

案例研究:超越预测建模
中西部的一家大型教学医院由于目前的做法，包括对报销和病例组合的分析，寻求一种有效的方法来确定潜在的ICD-10风险领域。为了帮助实现其目标，医院要求进行更深入的ICD-10临床文件差距和分析审查。

在11周的时间里，项目团队分析了2000多份医院的临床文件记录，以确定ICD-10下的低效率，并确定MS-DRG的变化，以确定对组织财务健康的潜在影响。

我们的目标是发现医院的MS-DRG转变会产生最大的影响。有了这些信息在手，执行团队将拥有必要的工具来定制编码人员教育，并执行知情的临床文档改进。

该组织还希望量化不可避免的变化，并使其首席财务官和首席信息官更好地管理ICD-10预期的财务影响。

该项目包括对前100名外科drg的10至20例病例进行审查，其中包含大约12个月的索赔数据。作为方法的一部分，医院的ICD-9医疗保险住院索赔被映射到ICD-10。ICD-10伪索赔是基于GEMs创建的，并通过MS-DRG grouper version 28进行分组。

首先，分析了以下关键领域的编码诉求:

•可能发生DRG转移的病例(在这种情况下，报告显示33%的医院ms -DRG将在ICD-10下发生转移);

•产生最高销量和最高收入的案例;和

•来自高产医生的病例。

然后，团队进行了临床文献审查，以完成以下工作:

•识别风险索赔并准备将其重新编入ICD-10;

•评估文件缺陷，以确定错过的机会，以获得更准确的DRGs、代码分配和临床适当的报销;和

•由医生和诊断/程序代码或DRG创建文件缺陷基线。

具体来说，我的公司不仅对索赔的子集进行了编码，而且团队还将索赔分为以下五类:

•文件不足的索赔要求，以十个代码(一个或多个group -significant诊断或程序代码不能编码没有额外的文件);

•声称由于石斑鱼的功能而经历了DRG移位(所有与石斑鱼相关的诊断和程序都可以在ICD-10中编码，但DRG移位是由于ICD-10中的石斑鱼翻译而发生的);

•由于文件不足而发生的索赔，无论是积极的还是消极的(所有重要的诊断和程序都可以在ICD-10中进行编码，但由于文件不足而发生了DRG转移);

•索赔没有改变，但包含改进临床文件和编码教育的机会;和

•索赔没有DRG转移，没有文件缺陷。

完成后，结果报告显示了医院前20个DRG班次，每个DRG的索赔班次数量，以及详细的财务分析，显示了积极和消极的DRG班次的财务影响。

通过对索赔的一个子集进行编码，医院现在可以根据需要调整编码人员和医生培训;关注可能增加或减少付费的drg，这有助于预算和付费协商;发现并解决具体的文档缺陷。

除了能够确定真正的ICD-10财务风险并创建以激光为重点的培训路线图之外，从实际的10编码工作中获得的数据和分析还可以在ICD-10实施之前协助医疗保健组织中的管理医疗专业人员与付款人进行谈判。通过了解在ICD-10过渡后哪些DRGs将与您的组织最相关，您的团队将能够有效地协商报销条款。

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预测模型可能看起来高效而快速，但它最多只能给医院一个模糊的真实财务风险的图像。要获得有关实际DRG变化以及对特定医疗保健组织产生积极或消极财务影响的最高DRG的可靠信息，有必要超越预测建模。

- Kerry Martin是VitalWare的首席执行官和创始人。