研究人员确定医疗保险报销偏袒程序的制度模式

在最近的一项研究中，福克斯蔡斯癌症中心的研究人员发现，在单一地理区域内，医疗保险B部分医生支付给学术耳鼻喉科医生的费用因机构而异。这些不一致不能用患者数量或医院病例复杂性的差异来解释。

福克斯蔡斯癌症中心和天普大学卫生系统头颈研究所外科肿瘤科副教授Miriam N. Lango医学博士说:“近年来，尽管医院和医生对特定服务的报销有所减少，但医疗保险支出和一般医疗保健费用一直在增加。”“医疗成本的上升部分归因于医疗保险和其他保险公司采用的按服务收费的支付系统，该系统根据医生提供的服务和程序的数量对医生进行补偿。”

2014年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)通过“医疗保险提供者使用和支付数据:医生和其他供应商公共使用文件”公开发布了与医疗保险B部分医生支付和使用相关的计费和报销数据。

Lango和他的同事们检查了CMS数据库中的可用数据，以确定医生执业安排是否与医疗保险医生支付的差异有关。具体来说，他们比较了自雇医生或自雇团体一部分的医生与医院雇用的医生的报酬，后者通常是受薪的。

这项研究共包括67名耳鼻喉科医生，他们提供专业的医生服务，解决与耳朵、鼻子和喉咙有关的复杂问题，提供相对标准化的医生服务菜单。这项研究仅限于来自一个大都市地区的医生，因为提供护理的成本因地区而异。

在指定区域内，66%的耳鼻喉科医生受雇于三家学术中心之一。平均而言，自雇的耳鼻喉科医生从医疗保险中获得的报酬与那些受雇于转诊医院治疗更复杂病例的医生相似。

然而，Lango和他的同事们确实发现，在不同的转诊医院，医疗保险支付给医生的费用存在显著差异，即使在调整了病人数量、医生亚专科和其他因素之后，一家医院的每位医生的报酬也高出两倍。

兰戈说:“我们调查了为什么一个中心的专家可能会收取更多的医疗保险费用。”“支付上的差异似乎几乎完全是由于每个病人接受了更多的服务和程序。”

兰戈指出，虽然有关于收费的具体程序的数据，但CMS数据库不包含患者的具体信息，这使得某些机构的医生可能会看到更复杂的患者病例。然而，研究人员发现，医院医疗保险病例混合指数——一种用于评估医院提供的服务复杂性的标准化方法——与报销水平不符。

兰戈说:“在这项研究中，绝大多数医生都从医疗保险中获得了类似的报酬，所以奇怪的是，这么多的异常值都集中在一家医院。”“部分问题可能出在按服务收费的支付模式上，即按每项服务或程序对医生进行补偿。但值得注意的是，关于替代支付模式对高质量医疗服务的影响的研究非常少。”

这些数据发表在2015年6月号的耳鼻喉-头颈外科．

来源:福克斯蔡斯癌症中心