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新的CMS签名规定让供应商感到困惑
作者:Cheryl Servais，公共卫生硕士，RHIA

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近发布了两份出版物，表明该组织正在收紧对处方和服务订单签名的要求。

该决定背后的推动力是2009年11月的综合错误率测试(CERT)报告。医院支付监控报告项目和CERT项目报告的最新错误率几乎翻了一番，从3.7%上升到7.8%。造成这一较高比率的一个主要因素是签名缺失或难以辨认。关于医疗记录文件上缺失或难以辨认的签名，报告指出，“在过去，CERT会在考虑缺失或难以辨认的签名的医疗记录条目时应用临床审查判断。现在，如果签名丢失或难以辨认，CERT将拒绝输入。”

CMS已指示CERT承包商遵循法律条文，在支持已创建账单的所提供服务的文件上识别正确且清晰的签名。

与签名有关的进一步细节发表在医疗保险计划完整性手册(100-08)的传输文件327中。该片于3月16日上映。签名指南适用于医疗管理、CERT和恢复审计承包商进行的审查。

什么是可接受的签名?
从4月16日起生效，如传输文件327所示，“医疗保险要求提供/订购的服务必须经过作者的认证。”

可接受的手写签名方法如下:
•清晰的完整签名;
•清晰的首字母和姓氏
•键入或打印的姓名上难以辨认的签名;
•信笺抬头、地址或其他信息表明作者身份的难以辨认的签名;
•带有签名日志或证明声明的难以辨认的签名(见下文);
•在印刷或打字的名字上的首字母;和
•首字母与签名日志或证明声明(见下文)。

可接受的电子签名方法是由主治医师/执业医师或其办公室发送给检测机构的电子邮件和未签名的笔记，其中同一页上的其他条目以相同的笔迹签名。

不可接受的签名方法如下:
•橡皮图章签名，但临终关怀的临终疾病证明和临床诊断测试命令除外;
•难以辨认的签名，没有额外的文件来识别签名;
•首字母缩写，没有额外的文件来识别它们;
•未签名的便条;和
•写有“存档签名”的便签。

对于向受益人提供的临床诊断测试，包括诊断x射线测试、所有诊断实验室测试和其他诊断测试的签名，命令可以包括由主治医生(咨询医生或主治医生)/执业医生(执业护士、临床护士专家或医师助理，他们可以根据州法律下令进行诊断测试)签署的书面文件。该文件可以手工交付，邮寄或传真到测试机构。

如果由主治医生/执业医师或其办公室打电话给检测机构，双方必须在各自的受益人医疗记录副本中记录该通信。

发送方指出，在某些情况下不需要签署订单(例如，临床诊断测试)。但是，如果医嘱没有签名，主治医生必须包括文件，如进度记录，表明他或她打算进行临床诊断测试。此符号必须通过手写或电子签名进行认证。

必须指出的是，医疗保险参与条件在医疗记录一节中有关于订单认证的具体规则，这些规则似乎与第327号文件的要求不同。例如:

•第482.24(c)(1)(i)条:除第(ii)款所述情况外，该条款要求所有命令(包括口头命令)均应由命令执行人员及时注明日期、时间和认证。最终规则已根据公众意见进行了一次小修改。这个词订购取代了这个词处方．否则，该标准将按照建议定稿。

•第482.24(c)(1)(ii)条:该条款允许对所有订单(包括口头订单)的日期、时间和由订单执行人认证的要求进行临时例外。自本最终规定生效之日(2007年1月26日)起的五年内，口头命令将不需要订购医生的签名，但可以由负责患者护理的其他医生进行认证。在公众意见的基础上，最终规则做了一个小修改:单词订购取代了这个词处方．否则，该标准将按照建议定稿。

•第482.24(c)(1)(iii)条:该条款规定，所有口头命令必须根据联邦和州法律进行认证。如果没有州法律规定口头命令认证的具体时间框架，那么口头命令必须在48小时内进行认证。本标准没有修订，因此在没有更改的情况下定稿。

传输继续声明“其他法规和CMS关于签名的指示(例如特定福利的及时性标准)优先考虑。”因此，口头/电话订单似乎必须在48小时内进行认证(除非国家标准要求不同的时间框架)。

签名的日志
签名日志将包括被授权签署订单或批注的护理人员的打印或打印姓名，以及首字母和/或难以辨认的签名的副本。它可以包含在使用首字母或难以辨认的签名的实际页面上，也可以是单独的文件。提供者应在日志中列出其凭据，但不会因为缺少凭据而拒绝请求。

认证的声明
CMS指出，提供者不应该在医疗记录中添加延迟签名(除了转录过程中发生的短暂延迟)。相反，他们应该使用签名身份验证过程，该过程要求作者签名证明他或她是订单的发起者。这个过程不允许任何人，只有订购/治疗的医生做证明。虽然目前没有指定的证明格式或语言，但在传送中包含了一项建议。

CMS指示审稿人不要考虑由医疗记录条目作者以外的人签署的证明声明，即使这两个人属于同一组(一方不能为另一方签名)。审稿人必须考虑所有正确措辞和签名的证明，无论日期如何，除非法规要求在提供服务之前签名(例如，护理计划)。

- Cheryl Servais，公共卫生硕士，RHIA, Precyse Solutions的合规beplay最新备用网站和隐私官副总裁。