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CMS图表审计:正确编码以避免退款
劳里·扎贝尔

多年来，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)一直在进行文件和编码审计，希望能收回支付给索赔的资金。多年来，这些审计被证明是有效的——在许多情况下，这些审计揭示了提供商文档不支持所标榜的代码级别——特别是高级代码。重要的是要注意，在大多数情况下，提供者正在管理必要的护理水平，以证明收费服务的合理性;但是，提供者可能没有足够的文档来正确捕获他们提供的服务的所有元素。

在我看来，经过多年在医疗领域的工作，并进行和审查审计，CMS的目标是那些它认为可以很容易收回资金的领域。多年来，CMS一直在对评估和管理代码进行文档审计——同样，大多数审计集中在提供商收费的高级代码上。对服务提供者的诊所就诊收费进行了多次图表审计;通常认为，在审查手写笔记时，提供商的文档不支持所收费的服务水平。在我们的咨询实践中，我们开始对我们的提供者进行必要的文档元素教育。我们的一些提供商理解并改进了他们的文档;其他人则没有。

随之而来的是电子病历和模板。模板的使用很快使我们的提供者更容易被“提醒”所需的文档元素。这开始改变CMS人员在他们的办公室访问/门诊图表审计中发现的内容;他们开始发现，在许多情况下，电子文档达到或超过了供应商所收费的代码水平。随后，为了收回索赔支付的款项，CMS将目光投向了长期护理设施、养老院和辅助生活设施。在某些情况下，这些设施没有使用电子病历，而来这些设施为患者提供护理的提供者正在填写手写的图表说明。

让我们看一下用于护理设施收费的两个高级代码:99306—初始护理设施护理和99310—后续护理设施护理。这些代码中的每一种都要求在说明中记录病人的病史和检查的某些要素，并且医疗决策具有特定的复杂性。99306和99310的必修内容都是综合病史、综合考试和高层次的医疗决策。

当CMS人员进行审核并发现所需的文件元素未包含在通知单中时，他们能够收回已支付的款项。CMS人员用来进行审计和收回超额付款的过程通常是要求每个提供者大约30次就诊。一旦他们进行了审计，他们就会确定有多少(如果有的话)服务的收费是错误的。他们可能审核30次访问，在9个实例中，文件将不支持所收费的服务水平。因此，在这种情况下，30%被审计的访问没有必要的文件来支持所收费的服务水平。通过外推，CMS将确定，在过去的2年、3年、4年或5年里，使用特定CPT代码计费的所有就诊中，有30%的人被超额计费，并且这些索赔已经被超额支付。

当使用外推法时，这些超额支付很快就会累积起来。例如，如果CMS对30次就诊进行审计，其中CPT代码99306被计费，并且在审计中确定其中30%或9次就诊被一个级别过度编码，他们可以推断并确定在过去三年中向他们计费的所有99306中有30%被一个级别过度编码，并且向提供者支付了超额付款。然后，CMS将要求退还在此期间提交的所有这些索赔的多付款项。

如果这种情况已经持续了好几年，为什么提供商没有确保他们的文档包含所需的元素或为较低级别的代码买单?我认为主要原因是医疗服务提供者缺乏教育和理解。医疗服务提供者花了多年时间在医学院和住院医师项目中学习如何正确地诊断和治疗他们的病人。他们学习如何记录笔记，但不学习如何将该文档转换为CPT代码。他们的书面说明上没有提示，“如果您觉得您的治疗和护理计划支持99306，那么请记住您必须记录当前病史的四个或更多要素，10次系统回顾，以及过去，家庭和社会历史的所有要素。”在某些情况下，提供者需要知道如何适当地证明他们从病人以外的人那里获得了病史，以获得确定医疗决策总体水平所需的额外“积分”。

实践的管理人员如何协助提供者确保他们的文档支持CPT代码账单的水平?从内部生成的审计开始。如果您的员工中没有合格的经过认证的专业编码员，咨询公司可以进行审核。一旦内部审计完成，确保你的供应商有时间审查他们的结果，并为他们提供必要的教育。针对缺乏文档的人员，帮助他们建立模板或编码小抄，作为提醒。在许多情况下，提供者满足了在给定的服务级别上收费的所有必要元素，但他们没有在笔记中充分记录。

正如我们所听到的，“如果没有记录下来，它就没有发生过。”让我们确保提供者为他们提供的服务获得适当的补偿。