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以问题为导向的病案:建立一条回到实践乐趣的道路
通过约翰·古德森医学博士

让我们深吸一口气。在过去的五年里，我们所有参与病人日常护理的人都经历了一场真正的变革。我们生活在快速发展的卫生保健世界中，如果我们要生存下去，现在我们需要进行评估和制定战略。

信息过载
也许我们所看到的最重大的变化是大数据云的出现。曾经有一段时间，信息传递是一件稳定而可预测的事情。现在它是一种可以变成飓风的强风。在其他时候，它像浓雾一样笼罩着我们，阻止我们看到真正影响患者结果的数据。

数据随时随地从各种来源向我们提供，但电子病历是问题的核心。它已成为所有临床数据的中心存储库。我们探索有无尽路径的电子病历数据库。这是令人兴奋的，但也有缺点:即认知超载和信息混乱。近年来的一项又一项研究表明，临床医生对他们的电子病历并不满意。电子健康档案系统非但没有提高生产力，反而阻碍了生产力的提高。

我们是可以理解的沮丧的一群人。但我们不能退缩;我们必须加快步伐。我们需要为我们的工作和我们的病人建立一个更好的世界。我们被训练成医生来练习治疗艺术。我们想成为我们照顾的人的好医生。这是我们的使命，也是让我们的工作如此非凡的无尽快乐的最终源泉。好消息是，有一个答案。

问题导向病历
1968年，医学博士劳伦斯·威德(Lawrence Weed)对书面医疗记录中出现的意识流叙事感到惋惜，他预见到了信息混乱的可能性。最重要的信息，医生的想法，找不到。对于Weed来说，信息将用于患者未来的护理，因此需要组织起来。

一些医生通过开发具有直观问题导向工作流程的电子病历系统来实现Weed的愿景。包括笔者在内的麻省总医院的医生们一直致力于完善以问题为导向的病历(POMR)，将其作为临床护理中使用的数据组织的范例。

医疗决策是患者评估和管理的核心。一旦我们了解了问题(“问题”)，我们就需要有最好的工具来保留我们的评估和护理计划。只要持续关注，就可以围绕每个问题构建数据库。随着时间的推移，问题在活动水平上有所不同;新问题出现，老问题解决或稳定。每个问题都有一系列信息，可以通过向后查看与该问题一起保留的信息来访问这些信息。

其他人在叙述记录的同时创建了问题列表，但我们决定将问题列表作为我们电子病历的组织原则。

减轻文档的负担
POMR的直接好处之一是管理认知体验的能力。由于医生是从“问题”的角度来思考问题的，这个系统已经更符合我们提供医疗服务的方式。医疗决策信息的系统化组织提高了临床实践水平。此外，由于临床团队的工作是根据相同的问题总清单记录的，因此促进了护理协作。

我们的系统采用自然语言词汇表来标记问题，而不必使用繁琐的ICD词汇表。医生可以用他们在医学院学到的方法来解决问题。它们被映射到适当的疾病分类代码。

使用POMR，可以通过自动将操作链接到问题来减轻遇到问题时的文档负担，从而简化遇到问题后的文档。这种功能意味着护理人员只需点击几下就可以订购检查、处方和补充;主动打电话;并发送电子邮件。

该系统还提供基于问题的决策支持，并可选择自源。换句话说，POMR能够查看医生之前针对特定问题的行为，并利用这些信息在遇到问题时预先填充一些决策选项。

“问题”就是解决方案
POMR还有其他长期的好处。最终，该系统提高了我们衡量质量的能力，并通过自我指导的实践评估和嵌入式教育，有机会根据我们为信息组织确定的直接临床问题选择需要特别关注的患者。

该系统的开发人员认为，建立一个基于POMR的组织权力的电子病历是改变卫生保健需求。POMR由临床医生为临床医生建立，提供了一个信息收集、组织和管理的工具，将改善患者护理和专业满意度。

——John Goodson，医学博士，马萨诸塞州总医院(MGH)的内科医生，哈佛医学院的医学副教授。1983年，他开始在麻省总医院计算机科学实验室工作。古德森是约翰·d·斯托克尔初级保健创新中心的创始人，该中心是MGH普通内科部门的初级保健“智库”。他是Pri-Med/Amazing Charts的高级咨询医生，与他一起开发了电子病历淡．