网络独家

回顾ICD-10编制中不足的十大drg代码
瓦莱丽·林克尔著

医院管理人员需要预测和模拟ICD-10对个人支付者未来报销的影响。这一点在今年夏天之前尤为重要,因为供应商将与付款人就2014日历年进行谈判。

在不知道四分之一的索赔将如何根据ICD-10进行处理的情况下,医疗服务提供者能承担得起谈判吗?如果供应商在谈判开始前没有获得情报,在ICD-10下对其历史索赔进行建模,支付方将占据上风。

医院管理人员可能不理解这种建模和/或分析是如何实现的。更糟糕的是,他们可能认为部署在HIM部门的软件能够提供这些信息。重要的是,管理人员要明白,虽然复杂,但使用正确的工具进行分析和建模的数据分析是可能的。

通常,医院会要求其HIM部门提取收入和数量最高的10个诊断相关组(drg)或ICD-9代码,并分析这些代码将如何在ICD-10中表示。问题在于,这种方法并没有系统地根除金融风险最大的领域。为了更好地隔离风险最大的区域,需要一种工具,可以应用一般等效映射(GEM)翻译图,将ICD-9代码转换为其ICD-10代码选项,以及显示付款人可能如何处理ICD-10代码的报销图。理想情况下,这些地图和分析应用于全年的医院索赔。

这些工具应该允许知识渊博的编码人员查看所有可能的ICD-10代码选项,并选择适合医务人员、服务和文档的代码。一旦选择了ICD-10代码,这些代码将依次映射到报销图的ICD-9代码。许多付款人已经承认,他们打算通过应用报销图,然后对图中的代码进行分组来处理ICD-10索赔。这是可能产生重大财务影响的地方。

管理人员需要做好准备,询问根据基于drg的系统付款的主要付款人,他们是否打算使用医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的报销地图来处理ICD-10代码,或者他们是否已经开发了自己的地图。一些蓝十字/蓝盾计划已经开发了自己的报销地图,使用CMS地图作为基础或起点。合适的工具将允许整合这些特定于支付者的地图,以便对医院的主要商业支付者进行更精确的影响分析。

问题是,ICD-9中变化最显著的代码可能不在前10个代码中,但变化的代码可能非常重要,因为它们可能是主要并发症和合并症,或者代表疾病严重程度高的代码。HIM部门使用的编码器程序可能有GEM翻译图,但没有报销图。此外,这些工具一次只能处理一个帐户,无法对一批或全年的索赔进行重新分组。即使您已经将编码器与决策支持系统连接起来,该系统也没有报销映射或允许自定义映射或集成其他付款人的映射。

正确的分析工具应该能够对全年的住院和门诊索赔执行分析,显示翻译和报销地图以允许自定义映射,允许集成合同付款人地图(如果适用),并提供嵌入式grouper以便在自定义映射后重新分组和建模。

底线是什么?确保你的ICD-10财务影响分析不仅仅局限于静态的前10名分析。

- Valerie Rinkle是健康收入保证协会的收入完整性信息学副总裁。