ISMP呼吁以系统为基础的错误反应，而不是刑事起诉

卫生保健领导人敦促避免严重偏见，建立公正的文化

最近，田纳西州的一名注册护士因致命的用药失误而受到刑事指控，安全用药实践研究所(ISMP)强调，重点应该放在识别和修复不完善的系统上，而不是不公正地指责个人医疗从业人员。这是本周ISMP医学杂志的封面文章安全警报!时事通讯概述了ISMP对护士的起诉和医疗失误的刑事定罪的立场。

这名护士被指控犯有鲁莽杀人罪和虐待一名残疾成年人，一年多前，她在做放射扫描前，无意中给病人服用了一种药物，导致病人停止呼吸(神经肌肉阻断剂维库溴铵)，而不是咪达唑仑(vesed)。由于无法在自动配药柜(ADC)的患者资料中找到Versed，她启用了覆盖功能，在搜索字段中输入“VE”，错误地选择了维库溴铵。目前，美国大多数医院和卫生系统都在使用自动配药柜(ADC)进行药物分配。

药物错误对每个人来说都是悲剧性和令人心碎的事件，但刑事起诉可能会破坏安全和错误报告文化的建立，并降低卫生保健社区从错误中吸取教训和防止未来悲剧的能力。通讯文章的要点包括:

•ISMP支持护士作为有害错误的“第二受害者”。

•ISMP不认为在这种情况下刑事指控是合理的。

•ISMP不认为刑事起诉将导致整体安全改善。

•ISMP敦促卫生保健领导者对安全系统设计负责。

•ISMP提倡避免“严重性偏见”(在决定问责时，对伤害的严重性作出反应，而不是对行为选择的质量作出反应)，并建立公正的文化。

ISMP深感关切的是，即使在没有任何造成伤害的意图的情况下，也将人为错误定为刑事犯罪，就像本案中显然发生的那样。根据当地地方检察官办公室的说法，这名护士决定通过凌驾于法律之上的方式获得药物是刑事起诉书的核心。然而，基本上每家拥有adc的医院都有充分的理由使用覆盖功能，并且当延迟会影响患者护理时，卫生保健从业者每天都使用此功能来获取药物。由于常见的潜在系统漏洞需要解决，这种错误可能在许多其他医院发生。

ISMP刚刚发布了最新的ADC药柜安全使用指南，可以帮助医疗机构采用标准做法和流程，并优化患者的治疗效果。要获取指南的副本(地址优先)，请访问www.ismp.org/resources/guidelines-safe-use-automated-dispensing-cabinets。

此外，ISMP在2016年6月16日的通讯文章中提供了神经肌肉阻滞剂(如维库溴铵)的安全处方、储存、选择、制备和给药策略:www.ismp.org/resources/paralyzed-mistakes-reassess-safety-neuromuscular-blockers-your-facility。

关于药物错误的刑事定罪及其对患者安全的潜在影响的全文副本，请访问www.ismp.org/acute care/medication -安全警报- 2月- 14 - 2019。

——来源:安全用药实践研究所