2008年11月24日

一点乡村,很多科技
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十卷第二十四期,第14页

尽管需要为遍布数英里的一系列患者提供服务,但农村医疗保健组织提供了健康信息技术如何改变护理的光辉榜样。

根据美国医院协会(American Hospital Association)的数据,在床位少于50张的医院中,只有3%的医院完全实施了电子健康记录(EHRs),而在规模最小的医院(少于25张床位)中,55%的医院没有电子健康记录。虽然一般来说,小型医院可能无法与大型城市医疗机构的资源相匹配,但许多具有前瞻性的农村医疗机构正在加快步伐,重塑他们的使命,以拥抱技术。他们利用先进的电子病历和其他创新的卫生信息技术,在地理上分散的社区部署高质量的医疗服务——通常非常有效,可以作为城市设施的典范。

优雅的解决方案不需要昂贵
2001年,密苏里州玻利瓦尔的公民纪念医疗中心(Citizens Memorial Healthcare)开始了一项完全无纸化的任务。该组织包括一个74个床位的医院,16个医生办公室,一个家庭护理机构和五个长期护理设施。“我们的战略计划要求在整个过程中实现无缝护理,”首席信息官丹尼·麦考姆(Denni McColm)说,“但只要我们的医疗记录还在纸上,这是不可能实现的。”当医生最需要化验结果、放射学报告和纸质图表时,他们往往拿不到。完全电子化是提供随时随地访问的唯一途径。

Citizens Memorial的MEDITECH电子病历(EMR)跨越了医院、家庭护理、长期护理和医生办公室,实现了每次就诊的生命统计数据和实验室结果的趋势。所有设施都使用条形码进行药物管理,ImageNow的文档管理系统将纸质文档扫描到系统中。但每个人心中的问题是,当网络出现故障或停电时会发生什么?Citizens Memorial的解决方案是脚本技术。

McColm解释说:“虽然EMR有自己的冗余和频繁备份,但我们负担不起额外的数据中心来保存我们的数据,以防停机或发生灾难。我们问自己,医生和护士需要什么报告来提供不间断的护理?”来自Boston Software Systems的工作站的脚本技术模拟了按时间表运行报告的用户。但它不是将报告打印出来,而是将它们保存在一台可以依靠发电机供电的独立计算机上。在系统故障或中断后,护士可以访问该计算机,打印报告,并与数据一起运行。“有数百万美元的解决方案来解决停机问题,”McColm说,“但我们找到了一种廉价、简单、优雅的解决方案。”

绝大多数市民纪念中心的工作人员从一开始就认识到无纸化的巨大好处。“传统上,纸质文件推动了健康信息管理的工作流程,”McColm说。“因此,一些组织可能会对放弃论文的前景感到防御。幸运的是,我们有一群适应能力很强的人,他们不仅参与了这项工作,而且帮助领导了这项工作。许多人吵着要抢第一。现在,即使我们只让他们离线几个小时进行升级,人们也会表现得好像我们夺走了他们的长子一样。”

共识和支持是任何计划实现无纸化的组织的首要先决条件,McColm说。每个人都必须同意这是正确的行动方针,并且有正确的理由,例如随时随地访问。

当公民纪念馆的工作人员在开放参观期间向公众宣传科技的好处时,人们的反应总是积极的。今年12月,该组织提供无缝护理的使命将随着部署患者门户网站而迈出下一步。患者将能够访问实验室结果、放射学报告和预约时间表,并在家中与医生沟通。尽管我们所在的地区是农村,而且我们的许多病人都是老年人,但在线交流的需求正在增加。”

信息技术和互联网将世界变成一个“地球村”的力量不仅在全球范围内发挥作用,而且也在离家更近的地方发挥作用,无论目标是为分散的农村社区提供护理,还是为城市组织提供连续的护理。

重新设计护理过程
在爱荷华州北部人口稀少的平原上,梅森市仁爱医疗中心下属的七家医院有幸得到了三一健康中心的资源支持。今年,所有七家医院都安装了一个综合电子病历系统,改变了该农村地区提供医疗服务的方式。该实施是Genesis的一部分,Genesis是一项全系统倡议,将最先进的临床信息系统与循证知识结合起来,确保患者安全、临床质量和财务绩效。尽管Genesis模式对于联合爱荷华州北部等地区的社区来说是理想的,但一旦完成,它将把计算机系统整合到远远超出农村社区的7个州的24家社区医院。

“Genesis的使命是将医疗保健从依赖于人类警惕的纸质驱动、高度可变和冗余的过程转变为标准化、精简、可靠和安全的护理,”医学博士、MBA、Trinity副总裁兼首席医疗信息官J. Michael Kramer说。“我们的愿景是建立一个单一的、统一的医疗记录,通过对我们与每位患者的每次接触的准确了解来维持与每位患者的合作关系,并在每个接触点随时可用。”

《创世纪》的五个关键部分如下:

•电子健康档案:病人的治疗历史将在任何地点提供,从而加强护理协调,加强临床决策,并在找不到纸质记录时减少昂贵的重复检查。克雷默说:“大约80%的医疗记录是电子的,这使得住院期间的医疗管理成为可能。”“剩下的20%的纸张是一些流程的一部分,在访问结束时进行扫描,所以实际上没有任何东西以纸质形式进入医疗记录。”

•计算机化医嘱输入(CPOE):订单以电子方式传达给辅助部门,消除了难以辨认的手写订单,提高了准确性,减少了出错的可能性。“1998年,医学研究所表示CPOE是一项重要的国家患者安全倡议,”克莱默说,“但仍然只有很小比例的农村组织实施了它。”

•药品不良事件警报系统:医嘱会自动与数据库交叉核对,以帮助医生和药剂师在完全电子化的闭环用药周期模型上识别潜在的药物相互作用。对于每个接触该流程的提供者,计算机都会发出警报、提醒和约束,以确保患者在正确的时间以正确的剂量获得正确的药物。这适用于订购阶段(医生)、验证阶段(药剂师)和给药阶段(护士)。自2003年以来,三一医疗机构发出的约5万次警报导致一名医生更改了医嘱。

•收入管理系统:财务,注册和计费系统完全集成和标准化的三一健康。“这很关键,”克莱默说。“如果你不知道你的病人是谁,也不能给他们登记,那么其他的临床系统就无法工作。临床系统提高患者安全的原因之一是,无论是创建进度记录还是订购药物,都需要高度警惕,以清楚地识别每种护理类型的患者。”

•供应链管理系统:一个共同的目录和采购所需的护理设备的方式是在所有三一卫生使用。

Trinity Health将所有设施整合到单一数据库和单一架构中,不仅降低了复杂性,还确保了在系统故障和停电的情况下数据得到保护。“例如,如果系统出现故障,密歇根州诺维市(Novi, michigan)就会陷入困境。克雷默解释说:“如果网络被切断,我们就可以‘故障转移’到另一个城市的另一个地点。”此外,该系统定期将EMR导出到每个设施的电池备份设备,以便在系统故障或停电后立即重新创建药物清单、当前订单和文件。

克莱默强调,计算机系统只是达到目的的一种手段。他说,这不是关于实施技术,而是关于从根本上重新设计护理过程。无论任务是改善护理、吞吐量、质量还是安全性,组织都需要领导、愿景和业务计划来推动技术实现。当医院带着问题或改进要求来找他时,他们与其说是在修复技术,不如说是在理解和管理护理过程。克莱默说:“问题不在于我们应该使用什么技术,而在于我们应该用这些技术做什么。”“临床治理在实施和管理技术方面极其重要。”

作为一个大型组织,三一健康有能力利用全国各地的资源和人员,在农村和城市设施实施“大爆炸”。克雷默说:“在一个周末的时间里,我们可以拆除所有现有的临床系统,并启用标准的三一系统,使医院完全电子化。”“我们已经证明,在这一过渡期间,患者的风险没有增加。”

有志者事竟成
没有大型母公司资源的小型医院和医疗保健组织在缩小医疗服务提供者与分散的农村社区之间的差距方面也取得了进展——有或没有赠款支持。David Collins, MHA, CPHQ, CPHIMS, HIMSS的医疗信息系统主管,负责管理戴维斯奖,并前往全国各地的设施,继续对农村医疗机构的独创性和复杂性感到惊讶。

“远程医疗真的是爆炸式增长,”他说。例如,班戈的东缅因医疗中心(Eastern Maine Medical Center)部署了一项远程创伤项目,目的是缩小护理差距,避免转院。它的急诊室配备了一个大等离子屏幕和一个高度复杂的摄像机,使创伤外科医生团队可以放大病人,并与全州其他急诊室进行实时咨询。”
这种能力可以挽救生命,因为不稳定的病人不再需要被转移到其他诊所。然而,当确实需要运输时,外科医生可以在电子转发记录的同时咨询航空运输单位,这样病人一到,接收设施就准备好了一切。

该医院还为其三个儿科重症监护室实施了远程医疗。视频设备可以让医生咨询全州的附属或非附属医院。患者甚至在家中安装了视频设备,以便随时咨询。此外,缅因州东部正在试点一个虚拟ICU,允许护士远程监控病人的状态,并与他或她交谈。ICU的摄像头非常复杂,可以放大病人的手腕,读取病人的姓名和病历号码,作为楼层护士用药或输血的验证工具。缅因州东部计划扩展虚拟ICU模式,为偏远地区的医院提供远程服务。

在阿肯色州的奥古斯塔。在美国,白河农村卫生中心与美国农业部、农村发展司、远程学习和远程医疗办公室合作。341,297美元的赠款是为该中心广泛分布的农村选区创建电子病历的启动资金。诊所的Web门户允许医生在非工作时间访问医疗授权、实验室指令和处方的记录,并促进住院和随叫随到的紧急情况期间护理的连续性。患者可以通过门户访问他们的医疗记录,并参与他们的护理。

柯林斯说:“这些项目有很多拨款。“例如,从HRSA(卫生资源和服务管理局)和AHRQ(医疗保健研究和质量机构)。它们有帮助,但不要依赖它们,因为它们只是暂时的解决方案。”

有些组织不喜欢使用赠款。奥赛罗镇位于华盛顿州的哥伦比亚盆地,人口约为6000人,但其医疗中心为来自周边农村地区的3万名患者提供服务,其中包括季节性农场移民工人。柯林斯说:“哥伦比亚盆地健康协会有一个卓越的电子病历系统,提供一流的护理。它还有大约12辆临床小型货车,为农村地区提供医疗服务。该组织别无选择,只能采用尖端技术,因为否则它无法为其人口服务。”诊所放弃了拨款,转而依靠创造力、动力和规模经济。

位于北卡罗来纳州切罗基的切罗基印第安人医院管理局为保留地的一万多名切罗基人提供服务。14家县医院和一些偏远的诊所都通过一个电子病历系统连接起来,该系统由光纤网络提供便利,一直延伸到亚特兰大,并为该地区的居民提供互联网接入。柯林斯说:“这个农村组织可能比许多城市医院拥有更快、更有效的网络。”“他们还使用视频电话会议进行员工培训。”

就像《奥赛罗》一样,对于切罗基印第安医院管理局和其他较小的组织来说,需求是发明之母。虽然一些农村医院可能仍然落后于时代,但许多其他农村医院已经找到了财政资源,并率先采用先进技术弥合了患者和提供者之间的差距。

转型仍在继续
柯林斯说,如果没有健全的治理结构和创业精神,世界知名的城市组织和小型农村卫生中心都不可能取得成功。然而,最重要的是,小型的、开拓性的组织所做的事情需要领导的承诺。柯林斯说:“我一次又一次地从领先的农村组织那里听到,他们实施HIT是因为这是‘正确的事情’。”这不是花言巧语,而是事实。许多人冒着经济风险来建立这些系统,因为他们全心全意地相信,有更好的方式来提供护理,而技术使之成为可能。奥古斯塔的白河农村卫生中心被公认为医疗成果的领导者,约翰霍普金斯大学的参议员和代表也曾访问过该中心,他们希望了解该中心的示范实践。”

无论一个组织的HIT有多先进,总会有新的发展。例如,三一健康公司预计,到2008年底,其医疗系统将有800万名患者,但这仅仅是个开始。克莱默说:“我们的新任务是挖掘数据,查看结果,并自动化质量测量。”“由于可以获得数据,临床实践将得到极大的改进,我们将继续加强护理过程。”

三一健康的下一步是扩大其覆盖面,流动护理诊所和门诊设施,在广泛的卫生信息交流。“区域卫生信息组织是我们旅程的最后一站,”Kramer说,“在整个旅程中,我们将继续使用系统和数据来改善护理。”

爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者,专门报道医疗保健话题。