2008年11月24日

实时的裁定
文/林赛·盖兹
郑重声明
第二十卷第二十四期，第10页

实时裁决可以保持收入流动，使实践更有效率。广泛采用即将到来吗?

索赔处理有时需要数周甚至数月的时间。即使是一些最高效的付款人，平均也要花两周的时间来处理索赔。通常，在等待了这么久之后，申请最终会被拒绝，提交过程又要重新开始。这种痛苦的舞蹈拖延了收入，并经常给提供者和患者带来挫折。但是，如果索赔可以实时裁决呢?以电子方式提交并立即处理?

虽然要完全采用实时裁决还有很长的路要走，但它已经引起了很多关注，行业专家表示，它已经获得了动力。

Dixon Hughes公司内科服务咨询部门经理、BHS、MBA、CMPE多拉·戴维斯-雅各布森(Doral Davis-Jacobsen)表示，越来越多的精明做法已经开始采用实时裁决。“我们正朝着采用的方向前进，”她说。

凤凰服务咨询公司(Phoenix Services Consulting)董事总经理、FHFMA MBA帕姆•韦马克(Pam Waymack)补充道:“这意味着不再坐在那里，打出账单，盖上邮票，希望账单送到付款人手中，然后在所有这些之后，不管出于什么原因，账单都被拒绝了。”“过去，你必须经历一个漫长的过程。如果索赔被拒绝，你必须重新提交申请，结果却发现它不属于承保范围，然后你需要花时间联系病人，确定任何新的保险信息，最后拿到你的钱。有了实时裁决，这意味着立即获得报酬。就像《杰森一家》做医疗保健一样——这是未来的趋势。这是我20年来的梦想，现在终于实现了。”

有利的一面
实时裁决的好处是多方面的。首先，它最终可以节省大量时间——不仅是手工提交索赔的时间，而且还节省了收到账单后与患者打交道的时间。戴维斯-雅各布森解释说:“诊断代码将被输入一个门户网站，索赔将立即得到处理，而不是先收取病人的共同费用，然后再向他们发送余额账单。”“你不必给病人寄账单，你也不必接听关于病人账单的无数问题的电话。他们已经付钱了。我们当场就处理好了。”

医疗保健技术解决方案提供商TriZetto的组成网络解决方案高级副总裁Dave Pinkert补充道:“供应商越来越需要这项服务。“造成这种情况的一个主要原因是健康福利的方式发生了变化。消费者被迫加入他们自己支付更多医疗费用的计划。福利也不再是一成不变的了。过去，如果病人有10美元的共付医疗费，就会写在他们的卡片背面，他们知道，医生办公室也知道。现在对于应该收集多少存在很多困惑。”

利用实时裁决解决方案将消除这种混乱，并确保提供商获得报酬。Pinkert继续说道:“对于诊所来说，能够在病人离开医院之前收回欠款是很重要的。”“一旦病人走出门，就很难拿到报酬。这是实践正在处理的一个真正的商业问题。但实时裁决将使他们能够立即获得报酬。”

有了实时裁决，保险公司支付的速度也更快了。戴维斯-雅各布森说:“你收取的金额可以增加三倍，所以实时裁决可以显著改善你的现金流。”“通常情况下，你会在24到72小时内收到付款人的付款——通过电子资金转账甚至更快。”

在目前的经济状况下，许多企业开始感到资金紧张，改善收入流是一个主要的兴趣。“我最近因为自行车事故住进了急诊室，”Waymack说。“但我的账单过了30天才寄到。这是30天的现金被冻结了而医院当天就可以拿到。在这个行业目前面临信贷紧缩的情况下，你为什么不想要即时支付呢?”

拖延30天、60天，甚至90天的时间来处理索赔，在当前经济困难的时期，也会给病人带来压力。病人常常不知道自己欠多少钱。然后，该法案可能会在现金不容易获得的时候生效。

实时裁决也为患者提供了其他好处。“从病人的角度来看，实时裁决意味着得到答案，”戴维斯-雅各布森说。“大多数人不理解福利解释的文书工作，但当你在处理提供实时索赔的业务时，你会收到账单，而专家就在你面前解释。如果有什么不对劲，病人可能会马上用手机联系保险公司，解决问题。他们很感激得到了解释和处理，这最终提高了患者的满意度。”

最有可能的是，许多患者宁愿预先知道他们的费用是多少，而不是等几个月才知道。ZirMed的首席财务官吉姆•莱西表示:“消费者确实希望支付账单。”ZirMed是一家为医疗保健收入周期管理(包括索赔处理)提供基于互联网的解决方案的公司。“当他们不理解账单，或者甚至不记得为什么会收到账单时，他们会感到沮丧，因为他们已经好几个月没有看医生了。”他们在服役时支付账单是有道理的。”

戴维斯-雅各布森对此表示赞同:“我们发现消费者很欣赏。你经常听到病人不想付钱，但我们发现，在大多数情况下，病人确实想付钱。他们想处理他们的账单——他们只是不明白为什么某些要求被拒绝。在过去，确实存在教育空白，但实时交易使我们能够教育消费者。这是我们从未预料到的好处。”

但这也意味着与那些可能对账单不满意的病人进行面对面的交流。韦马克说:“病人在你的办公室可以实时收到账单，而不是在家里对价格感到震惊。”“对于供应商来说，这是一种赋权——不再玩游戏，人们也不再想逃避支付账单。但对于消费者来说，一开始可能会有点震惊，尤其是当他们不习惯在办公室付钱的时候。”

什么事耽搁了?
尽管有这么多好处，但实时裁决的使用却没有得到更广泛的应用，这似乎令人惊讶。但要使这种做法发挥作用，付费方需要支持它，而这种情况还没有大规模发生。事实上，大多数支付方仍然不提供这种选择。很多这样做的人实际上是给出了一个实时的索赔估计，但没有对索赔进行裁决。“这就像去梅西百货，他们告诉你，他们很确定你欠130美元，但实际上可能是170美元，”莱西说。估计会让患者和医疗服务提供者不确定欠了多少钱，而且很难加快这一过程。通常，如果实时评估不正确，实践仍然必须向患者收费。

平克特说:“有很多付款人试图做这样的事情，但这不是我所说的实时裁决索赔。“他们提供的是基于历史数据的估计。例如，当病人X去年来看病时，花了Y钱，所以他们又要按这个价格收费。但它没有考虑到实践的比率可能已经改变，或者患者的利益可能已经改变。”

换句话说，要对索赔进行裁决，而不是估算，就需要付款人完全支持实时裁决。他们需要实施一种软件，该软件将拥有患者的福利细节和供应商的合同费率，并能在几秒钟内准确地处理提交的索赔。今天的软件是先进的，但付款人的执行问题一直是一个阻碍。

平克特说:“这是一个有趣的问题，因为付款人肯定有可用性和资金来做这件事，但所有的好处都是提供者获得的。”“供应商是难以获得报酬的一方，但付款人需要成为实施这项技术的一方。在过去，许多付费用户可能认为这是一件好事，但不值得他们花时间和金钱。但随着越来越多的医疗服务提供者对这条路线表现出极大的兴趣，似乎付款人对他们足够关心，因此正在认真考虑这一问题。”

但是，一旦实时裁决变得更加普遍，提供商将需要克服一些障碍。首先，这个过程将改变工作流程。戴维斯-雅各布森说:“在许多实践中，前台工作人员通常没有大量的信息储备。“他们接受过预约和检查病人的培训，但他们没有任何计费背景。突然之间，有了实时裁决，前台人员也变成了处理账单的人。所以这需要一个真正有经验的人，可以和病人面对面。”

这不仅意味着处理现金流，还意味着有足够的数据输入技能来提交索赔，甚至可能有足够的信息来与患者讨论对利益的解释。当病人实时拿到账单时，他们通常会有问题。这意味着前台人员需要接受培训，以处理多种职责。

“现在，前台工作人员主要担心的是检查病人的入院和出院情况，”韦马克补充道。“但实时裁决也把那个人变成了收藏家。这意味着再培训，也意味着建立控制。你现在在前台会有很多现金。实践需要进行审计，以确保资金真正到位，而且数额正确。”

为了使实时裁决能够正常工作并对实践有益，必须对这些工作流程进行更改。戴维斯-雅各布森指出:“最关键的是，你必须在练习中有一个冠军，一个能让它发生的人。”“你不能只是把它作为一个想法传递给前台团队，并期望他们知道该怎么做。这是一个重大的改变，没有人喜欢改变，所以你需要一个有动力的人来推动这个过程，并消除出现的障碍。与任何变化一样，这些障碍都会出现。”

另一个缺点是涉及到重复的数据输入。您需要在门户网站和实践管理软件中输入患者信息。戴维斯-雅各布森补充说:“但与你将获得的所有好处相比，这只是一个小小的代价。”“有时网站可能会关闭，或者你会收到未决索赔，而不是立即裁决，但这种情况很少发生。除了工作流程的变化，我的客户说最大的缺点是他们认为重复的数据输入会花费太多时间，但事实并非如此。与手动提交索赔或处理拒绝所花费的时间相比，这根本不算什么。”

Waymack说，如果医疗服务提供者必须重新输入患者的人口统计数据，这就不是一个真正的实时过程。她说:“虽然早期的实时索赔解决方案是单独的门户网站，但现在的支付者可以直接与供应商联系，在供应商将费用输入到供应商的计费系统时进行真实、实时的索赔裁决。”

Waymack说，拥有直接连接的能力也使得提交小额账单的支付更具成本效益。“这就是21世纪实时索赔裁决的意义所在，”她补充道。

虽然看起来还很遥远，但在采用实时裁决方面已经取得了进展。随着越来越多的供应商开始渴望甚至要求这项服务，付款人最终会注意到这一点。平克特指出:“这肯定会发生。我们向每个客户展示了这个系统，他们都非常感兴趣。付款人确实关心他们的提供者，并且正在认真对待它。我认为明年的这个时候，可能已经有一些重大变化了。”

林赛·格兹是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的自由撰稿人。