二零零八年十一月十一日
通过RAC审计的方法
史蒂芬·海因斯
郑重声明
第20卷第23期，第6页
如果说医疗服务提供商需要改进他们的索赔处理方式，那就是现在。随着医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)恢复审计承包商(RAC)计划的不断扩大，很明显，发现不当支付索赔的重点将继续存在。因此，制定有效管理RAC流程的计划对于医院和卫生系统的持续财务健康更为重要。
加利福尼亚州、纽约州和佛罗里达州(这三个州参与了为期三年的示范项目)的供应商已经意识到RAC项目对供应商收入流的重大影响。根据CMS的报告，仅在2007财政年度，不当支付的款项就达到了3.715亿美元。全国其他地区的医疗服务提供者很快就会意识到这一方案的必要性。
虽然没有任何内部策略可以最终保证提供者将免于RAC审计，但充分的准备和教育可以改善组织对RAC审查的总体管理。下面重点介绍了医院和卫生系统可以实施的几种策略，以更好地确保遵守RAC计划。beplay最新备用网站
1.为员工提供正确的工具，以确保准确的索赔编码。准确和全面的文件是确保整个RAC计划财务安全的关键。高级索赔处理程序可用于验证所有必要的数据是否存在，以及它们是否适合该提供者、程序和付款人。除了技术和格式，理赔编辑还应该检查诊断代码、程序代码、门诊预期支付系统、医疗必要性和其他编辑。
然而，如果医院不雇用经过认证的医疗记录编码员，并为他们提供持续的培训和参考工具，他们需要保持最新和准确编码，即使是最好的索赔洗涤器也只有有限的价值。编码固有的复杂性和对代码的不断、大量的更改使得编码员在没有支持的情况下很难达到可接受的精度。即将到来的RAC审计将突出医院的编码缺陷:根据CMS对三年RAC示范的评估，36%的不当支付来自不准确的编码。
2.建立一个团队来有效地响应RAC请求。必须建立一个清晰的系统来快速响应RAC审计、医疗记录请求和申诉归档。通过组织一个由来自医院各个领域(包括索赔管理、患者账户、HIM、财务和法规遵从性)的专业人员组成的团队，您可以利用受影响部门的专业知识，减少您的组织因不合规而被引用的机会。beplay最新备用网站
根据底特律Henry Ford Health Systembeplay最新备用网站的合规官员Matt Wolocko的说法，RAC审计(预计将于2009年初开始)的准备工作是基于审计将影响到收入周期中涉及的几乎每个部门的假设。亨利福特正计划审查所有RAC审计，这可能需要前所未有的研究。这不仅会影响医疗记录人员和编码人员，还会影响计费人员、病例管理利用审查和财务。
Wolocko领导着Henry Ford的RAC指导委员会，该委员会由来自卫生系统各业务部门的代表以及来自公司财务、审计和其他职能部门的代表组成。该委员会正在塑造该系统对即将到来的审计的跨学科反应。“我们非常认真地对待RAC审计的到来，”Wolocko说。“我们一直在接受来自政府和第三方支付方的审计，但我们预计会看到的大量审计和信息要求，使得卫生系统的所有领域都必须为自己在应对审计请求和上诉判决方面的角色做好准备。”
3.使用跟踪和报告系统来管理流程和分析审计模式。为了帮助管理复杂的RAC过程，可以使用有效的跟踪和报告工具来存储与该过程相关的所有重要信息。跟踪截止日期、待处理请求、RAC决定和申诉状态等信息，不仅可以使医疗机构重新获得对流程的控制，还可以根据需要分析和调整临床记录方法。
一些自动化RAC跟踪系统还提供复杂、灵活的跟踪功能，使医院能够识别审计模式并确定需要纠正的领域。rac使用数据挖掘软件来识别可能存在的不当编码、录取、文档等实例，然后进行审计(在审计中需要医疗记录)。RAC数据挖掘还可以产生实际上是即决判断的结果;当RAC对记录的评估表明有明确的、不可否认的对供应商的不当付款时，RAC将提交调查结果并要求解决付款问题。
具有强大报告工具的自动化软件应用程序记录每个RAC请求或判断的所有信息，汇总数据，并生成报告，显示基于广泛变量的趋势，包括服务类型或服务领域;编码人员、医生或与被审计服务相关的其他提供者;还有诊断代码。通过确定审计模式，自动rac跟踪软件可以帮助医院管理层将精力集中在最需要关注的领域，即那些可能不符合医疗保险指导方针的医疗服务或行政程序。beplay最新备用网站
虽然分析和报告通过确定流程需要改进的地方使医院受益，但自动化工具也可以简化RAC审计的整体管理。理论上，可以使用简单的电子表格或基本的访问数据库来管理RAC审计过程，但在实践中，要有效地管理RAC，必须具备某些功能。
由于医院响应信息请求和提交申诉的时间相对较短，因此最后期限管理对RAC管理至关重要。RAC过程是文档密集型的，这意味着系统应该提供集成的文档存储和对材料的访问，例如RAC请求和决定信、患者医疗记录、账单记录以及上诉信和判决。提供自动生成通用格式信函(包括特定请求数据的邮件合并)的系统也可以提高效率。
4.与员工沟通调查结果。纠正和避免未来审计的最后一个重要步骤是系统地分析数据，并将RAC分析结果和症状告知工作人员，以便改进和提高效率。有效地处理RAC审计需要整个组织的协调努力，并且必须与医生、计费人员、HIM部门、审计和遵从性以及财务部门共享信息。beplay最新备用网站
对于组织来说，分享RAC分析的结果(即第3条中讨论的趋势和模式)尤为重要。通过解决已确定的系统性问题并分析审计模式，医院可以开始纠正这些问题的过程，从而避免未来的审计。尽管在医院这么多部门之间协调行动需要付出相当大的努力，但处理审计结果可以解决系统性问题，防止未来的索赔被拒绝，并有助于消除与不合规相关的风险。beplay最新备用网站
最终的想法
显然，为这个项目做准备是必要的，但许多组织都在质疑这样做的最佳方法。为RAC审计做好充分准备的提供商将能够在最后期限内有效地响应所有医疗记录请求。在RAC计划中，及时性是关键，因为错过最后期限会导致自动拒绝索赔，这可能意味着大量的收入损失。
