2008年10月13日

忍受拒绝
文/林赛·盖兹
郑重声明
第二十卷第二十一页

如果付款人只是经常说不，会发生什么?这是一个信号，表明是时候改变你的拒绝管理策略了。

处理被拒绝的索赔对医疗实践来说是一个巨大的时间消耗。但更糟糕的是，拒绝可能导致延迟，有时甚至损失收入。波士顿医疗管理咨询公司Beacon Partners的顾问尼娜·帕斯库奇(Nina Pascucci)说，有些否认是不可避免的，犯错误也是可以理解的，但更好地管理否认的关键是首先要尽可能多地防止这种情况发生。

她说:“花点额外的时间，确保在索赔出去之前就做好了。”“为什么要花时间一遍又一遍地重复这项工作，重新发送索赔或编写上诉?”努力纠正错误，你最终会浪费更少的时间和金钱，并更快地得到补偿。”

“每一份索赔的目标都是在第一时间提交干净的，”首选医疗解决方案公司(Preferred Healthcare Solutions)总裁、CCS-P注册会计师Cheryl Gregg Fahrenholz补充道。“成本，包括解决拒绝和处理上诉所花费的时间，最终可能会超过索赔金额。”

当然，即使是运行良好的实践也不可避免地要处理拒绝，当它们发生时，正确处理它们是至关重要的。虽然纠正错误和重新提交索赔可能很耗时，但努力纠正错误和重新提交索赔可以为实践恢复应得的收入。

法伦霍兹说，首先也是最重要的是，当一项业务被拒绝时，不应该简单地作为注销处理，不进行调查就把它搁置一边。她说:“当诊所收到拒绝时，要尽一切努力了解拒绝的原因。”“如果索赔被拒绝是因为患者在接受服务时不属于该计划的一部分，那么可能需要进一步调查。如果只是患者保险卡上的数据输入错误，那么工作人员不仅应该纠正错误，还应该采取必要措施解决问题。”

这意味着不仅要纠正索赔表格上的错误，还要纠正原始文件或文件上的错误，以确保该患者未来的任何索赔都不会提交错误的信息。处理这种情况可能意味着将数据输入错误直接提供给员工进行更正，法伦霍兹补充说，他还建议跟踪每个员工的所有错误。她说:“在对员工进行年度评估时，应该利用这些错误信息。”“当实践趋向准确率时，就很容易识别出问题员工。”

此外，法伦霍兹表示，聘请HIM专业人士可以帮助陷入困境的企业更好地管理他们的否认。她解释说:“卫生保健专业人员不仅具有管理健康记录和信息系统的背景，而且还具备在许多其他方面协助实践的技能，例如改善收入周期。”“因此，这种编码和金融背景为拒绝管理提供了一些关键技能。”

跟踪和趋势
管理得更好的否认在很大程度上是收集和记录信息。“你必须非常勤奋地收集信息，”提供医疗账单、实践管理和放射信息系统软件的Zotec Partners的合伙人泰勒•穆尔黑德说。“对于每一个要求，你都需要确切地知道他们想看到什么。一个航空公司可能因为想看你之前的检查历史而拒绝了你的申请。你需要追踪并收集这些信息。这样，下次向特定承运人提出索赔时，它就有必要的数据，不会被拒绝。”

但是，一些办公室对跟踪这么多信息的前景感到不堪重负，因此无法有效地处理数据收集过程。“心态必须改变，”帕斯库奇说。“实践需要更多地强调涉及否认的调查过程。如果这种做法得到了很多否定，他们应该开始追踪这些否定，并弄清楚为什么这种否定经常发生。如果实践是在手动系统上操作，关键是教育。跟踪拒绝的原因，找出原因，然后教育员工，这样就不会再发生。底线是，在你弄清楚问题是什么之前，你无法纠正问题，而真正做到这一点的唯一方法就是跟踪数据。”

法伦霍兹补充说，应该对所有拒绝代码进行跟踪和趋势分析。使用跟踪电子表格来帮助组织索赔拒绝;特定的部门也可以被监控。分类可以根据办公地点、医生、专业和具体程序等进行。“通过利用拒绝追踪表格中的数据，可以识别趋势模式，”法伦霍兹指出。“例如，可能有一个医生一致否认。识别拒绝问题，调查潜在的解决方案，与医生沟通你的发现，并监测结果，这些都是解决问题的必要步骤。只是不要忘记跟进医生和/或实践管理的好消息。通过对错误进行教育，并报告对实践的积极经济影响，防止未来的否认。”

妥善保存的记录也有助于在索赔没有被拒绝但处理不当的情况下进行实践。“对实践来说，做方差报告是很重要的，”Pascucci说。“员工需要分析他们期望得到什么，以及他们真正得到了什么。这可能是保险公司是不正确的，你可以向它提出上诉，并收到剩余的欠款金额。或者，也许你期望得到的比你应得的更多，这是不正确的。但唯一知道的方法是有好的记录。”

Pascucci继续说，自动化系统的使用可以在这方面有所帮助。她说:“现在很多自动化系统都允许你管理你的预期金额，这样你的差异就不会太大。”“否则，很难跟踪每个支付者所涵盖的福利和不包括的福利。”

“在实践管理或计费系统中实施管理护理模块的实践比没有电子机制来监控少付或降低编码的实践具有很大的优势，”Fahrenholz同意道。“这是实践的责任，知道他们何时得到正确的谈判和合同费率为他们提供的服务。这可能非常难以手动监控，特别是当实践与许多支付方签订合同时。一些诊所只是很高兴收到任何金额，可能不会注意报销的具体金额，但这是诊所的收入损失。”

如果不正确的付款实际上是多付，实践仍然有责任识别错误。法伦霍兹说:“当一家诊所收到超额付款时，这笔钱需要退还给付款人。”“例如，如果索赔提交了修改词' -52 '[减少服务]，并且付款人偿还了全部金额，即使付款人有过错，实践也有责任识别错误并有义务退还多余的钱。收到错误的付款并兑现支票可能会增加执业对虚假索赔的责任。

复杂的否认
否认问题并不总是一成不变的。例如，医疗必要性的否认可能因付款人而大不相同，并可能使预防和修复错误变得更加复杂。“没有一套通用的规则，”穆尔黑德说。“事实上，所有运营商都有自己的内部规则，这让事情变得更加困难。关键是你需要掌握全局。在某种程度上，这是一场游戏。保险公司总是在寻找他们不必支付理赔的理由，所以你的目标是保持领先地位，确切地知道他们说他们需要什么才能接受你的理赔。”

为了跟上这场游戏，他们不仅要保持良好的记录，还要保持信息的变化，以确保索赔得到正确处理并及时支付。法伦霍兹说:“首先，要了解每个付款人的保险准则。“为了从一开始就解决这个问题，通过运行来自实践管理或计费系统的付款人组合报告来确定前10名付款人。接下来，确定被拒绝的顶级过程代码。然后，比较这些列表，查看付款人网站或管理手册，以获得覆盖指南。其中一些指南将列出可接受的服务频率以及支持医疗必要性的诊断代码清单。”

当医疗需要被拒绝时，上诉通常需要提供者提供意见。法伦霍兹强调说:“每个付款人都公布了适当的上诉程序，必须严格遵守这一程序。”“这种做法只有一次上诉的机会，而且必须证明提供这项服务的理由。”申诉可以包括，但不限于，所提供服务的临床文件，医生提供服务的临床必要性，以及额外的支持文件，如医疗保险覆盖指南，CPT编码书籍参考，专业医学协会发表的研究等。”

转向科技
虽然这种做法的规模可能会影响申请的数量，但它不一定与被拒绝的数量有关。“我不认为这是一个实践规模的问题，”Pascucci说。“这是一个基于技术的问题。你可能有一个很小的诊所，只有很少的员工处理索赔，但他们有一个很好的自动化系统。或者你有一个庞大的诊所，有很多员工，但他们仍然使用纸质系统。他们可能会因为更多的人为错误而被拒绝。”

医疗计费软件等技术的使用可以首先防止错误，从而帮助拒绝管理流程，并减轻处理仍然发生的拒绝的负担。Pascucci说:“当你有一个纸质系统时，拒绝的过程可能是一个真正的负担。”“从我所看到的来看，书面记录正在转移出去。转向自动化的收入循环可以带来显著的不同。无论是使用电子医疗记录，还是仅仅使用电子账单，使用其中任何一种都有助于减少他们被拒绝的次数。这为诊所节省了大量的时间和金钱，因为工作人员不必花几个小时来理解为什么会发生拒绝并纠正它们，特别是如果它们一开始就没有发生的话。”

德州TLC儿科公司的应收账款专家凡妮莎·洛夫(Vanessa Love)表示，使用Innovative card scanning公司的卡片扫描技术，大大减少了TLC拒付的数量，其中大多数拒付都与人为错误有关。“我们遇到的问题包括忘记影印保险卡、提交一份无法辨认的复印件，或者把数字写错了，”洛夫说。“我们每周有10到20次拒绝。自从在办理登机手续的柜台安装了刷卡系统后，我们每周只有几次拒签。”

洛夫补充说，除了消除数据输入过程中的人为错误外，利用卡片扫描技术也减少了浪费的时间。“时间就是金钱，”她说。“你不必雇人来做所有的数据输入，否则他们的时间可以花在更好的其他事情上。这很容易——就像在收银台刷信用卡一样——它同时扫描两面。它向病人表明你是一家企业，也是一个精通技术的企业。你对如何经营你的诊所很认真，你也很认真地确保诊所的服务也能得到报酬。”

使用软件处理索赔和拒绝也可以提供电子跟踪和自动化几个过程。穆尔黑德说:“经常发生的一个例子是，一家特定的保险公司可能不会拒绝索赔，而是‘等待’进一步的信息。”“比如他们想要一份特定程序的口授报告副本，以及索赔要求。然后，你必须进入并实现更改，打印出医生报告的副本，并重新发送，希望他们最终会处理索赔。这要花很多时间。但技术已经允许我们围绕这一系列事件创建一些自动化，因此对于某些拒绝，系统将自动打印该报告的副本，然后自动记录这些操作。”

然而，Pascucci指出，无论技术多么伟大，首要问题是员工需要接受适当的新设备培训。她说:“如果有人负责编码和程序授权，但他们没有接受过很好的培训，那么无论使用什么技术，如果使用不当，错误仍然会发生。”“无论你是如何操作的——手动还是电子——拒绝管理的绝对关键是在流程的各个环节进行教育。”

林赛·格兹是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的自由撰稿人。