2008年10月13日
改善病人护理的秘诀
Selena Chavis著
郑重声明
第20卷第21期，第16页
CMS和Premier healthcare联盟最近完成的一项合作表明，医疗保健的透明度加上按绩效付费计划可以产生高结果。
许多行业专家表示，这是第一个全国性的绩效薪酬计划，目前的研究结果表明，这是一个惊人的成功。2003年启动的医院质量激励示范项目取得了积极成果，因此又延长了三年。
高德纳研究集团首席医疗保健分析师Vi Shaffer表示，HQID是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)与加州Premier医疗保健联盟的合作成果，是一项开创性的多年政府示范项目，旨在分析基于价值的采购的有效性。
她表示:“你必须退后一步，了解大局……大局是，这很重要。”她指的是，政府正在努力改变几十年来根深蒂固的服务报销做法，采用一种根据服务质量支付费用的新体系。“这些数据足以表明，有激励措施的公开报告会产生影响。”
通过该项目，Premier收集了一套由政府和私营机构从参与医院制定的30多项循证临床质量指标。根据今年6月公布的结果，参与健康质量评估的250多家医院在三年内整体质量平均提高了15.8%。
Premier医疗信息高级副总裁Stephanie Alexander指出，在医院的五个临床领域接受治疗的110多万患者寿命更长，接受推荐治疗的频率更高。她补充说，推动这一举措的需求有很多驱动因素。除了CMS希望提高医疗质量之外，兰德公司的一项研究“到处都是”，表明美国医院的病人大约有一半的时间接受的是不合格的护理。
“这些是导致这项研究的主要因素，”亚历山大指出。“医疗保险管理人员觉得，我们是在用医疗保险资金来支付基于成本而非质量的医疗费用。”
HQID的研究结果显示，根据对参与医院死亡率的分析，在项目的头三年里，护理质量的改善挽救了大约2500名心脏病患者的生命。在同一时间段内，患者还接受了约30万项额外推荐的循证临床质量措施，包括戒烟、出院指示和肺炎球菌疫苗接种。
进一步的数据分析表明，如果全国所有的医院都能在三年时间里实现在健康与发展项目参与者中所发现的成本和死亡率方面的改善，它们每年可挽救约7万人的生命，每年可减少医院费用45亿美元以上。在三年的时间里，分析中所代表的110万例患者记录占全国五个著名临床领域所有患者的8.5%。
“我们认为这是一个巨大的成功。如果有什么令人惊讶的，那就是医院的表现有多好，”CMS支付政策演示部门主任马克·韦恩(Mark Wynn)说，他补充说，“从机械上讲，它似乎也很有效。有时你可能会发现，小规模的示范可能无法在全国范围内奏效。”
亚历山大说，随着示威活动的巨大成功，总理最初对有多少医院自愿参与这项工作感到惊讶。“与失败的风险相比，回报很小，”她说，并指出了该演示的高调性质。“另一个惊喜是改善的快速反应。”
追求完美
总部位于威斯康辛州的奥罗拉医疗保健公司(Aurora Health Care)的首席整合官帕特里克•法尔维(Patrick Falvey)也认为，“最初的第一个惊喜是该集团(改善)的速度有多快。”
奥罗拉是一个由13家医院和100多家诊所组成的非营利卫生系统，为威斯康星州东部的90多个社区提供服务。奥罗拉被指定为该项目的最佳执行者。
法尔维说，这个项目很适合，因为该组织已经建立了一个自上而下的承诺，“成为质量倡议的前四分之一的执行者”。但很快就发现，保持领先地位并非易事。
他说:“在最初的六个月到一年内，如果你没有把98%的事情做好，你甚至连上半部分都进不了。”“我们的战略转向了追求完美。这不是一个改进的问题，但现在的问题是“我如何做到没有错误?”’”
HQID跟踪五个临床领域的过程和结果测量:急性心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉旁路移植、肺炎和髋关节和膝关节置换术。第三年的结果显示，在47个质量领域中，奥罗拉的医院在40个领域中表现最好，是所有集团中表现最好的。参与质量努力的10家医院在肺炎护理方面也名列前茅。
由于它的成功，Aurora将在24个质量领域获得奖励。总体而言，这意味着排名前20%的24个领域的奖金总额接近37.6万美元。
虽然这些奖金是对出色工作的甜蜜奖励，但法尔维认为，奖金的成功与公司的总预算相比并没有那么大的关系。
他表示:“这与其说是一种激励，不如说是一种在透明基础上竞争的机会。”他指出，这不仅是为了与其他医疗系统竞争，也是为了与奥罗拉的其他医疗机构竞争。
Alexander认为，协作的力量是项目成功的关键因素之一，特别是考虑到今天与质量有关的数据透明度，以及该国其他地区仍未达到HQID医院的水平。
其他项目管理员也同意。“每次你在医院做这样的大项目，都非常困难和耗时。这不是一项微不足道的工作。”他指出，合作和竞争的机会提高了这些设施的绩效标准。“在很大程度上，他们真的把这当作一个机会，来推动他们无论如何都想改进的质量改进计划。”
Wynn说，虽然没有一个完美的随机样本，但这次示范代表了各种各样的医院，从小型关键设施到拥有数百张床位的大型教学医院。但成功与这些特征没有多大关系。他指出:“人口统计数据并不重要，重要的是他们的起点。”“改善最大的医院是那些需要走得最远的医院。”
法尔维说，当奥罗拉医院开始这项计划时，它的设施远低于其他医院的平均水平。
Wynn补充说，意识到竞争环境的潜力，Medicare改变了只奖励表现最好的组织的策略，同时为那些进步最大的组织提供奖金。
亚历山大说，优秀员工的成功还归因于高层的内在承诺，以及对改进是关于整体“系统变革”的理解。她说:“这些医院很快就意识到，仅仅通过修复急诊科是无法提高医疗质量的。”“董事会和高级领导层也必须完全致力于提高质量。”
技术的作用
亚历山大承认，参与HQID的医院已经在使用Premier工具收集数据，他说:“从使用临床数据进行改进的角度来看，他们处于有利地位。”
她补充说，从技术和系统的角度来看，其他医疗机构可能需要迎头赶上，并指出“有改进的意愿，但(医院)说，‘我们不能一直增加临床人员来收集数据。’”
永利表示，并非所有医院都配备了电子健康记录(EHR)，但几乎所有成功的医院项目都是那些“技术创新者”。
他说:“虽然医院有可能在没有电子病历的情况下提高医疗质量，但这很困难。”“很明显，没有实施电子病历的医院需要加入进来并这样做。”
无论医院是否有电子病历，所有人都必须通过Premier系统向CMS进行电子报告。亚历山大说，在演示过程中使用了技术来传播最佳实践，医院使用了一个门户网站来收集数据。
虽然从效率和准确性的角度来看，拥有电子系统使医疗保健组织处于有利地位，但Alexander解释说，使用临床数据来实现改进目标的想法仍然令人沮丧。
“医院不得不给出抽象的答案。该行业在电子病历自动化(这一功能)方面落后了。”“我们已经创建了电子病历，但我们还没有创建和安装它们，以确保我们可以在后端收集适当的措施。”
前进
谢弗说:“这是一个非常重要的模式转变。”他说，有迹象表明，作为美国最大的单一医疗保健支付者，基于价值的采购概念已成为卫生与公众服务部控制成本上升和提高质量的一个重点。
Shaffer补充说，事实上，国会正在考虑是否授权CMS最早在今年第四季度将绩效激励纳入医疗保险支付。然后，激励性支付将与CMS的规定一起，拒绝对某些预先确定的和可预防的医院获得性疾病进行增量支付。
她说:“如果你听过两位总统的竞选，你就会发现，基本原理应该是成立的。”“立法应该向前推进。”她补充说，这种势头不太可能就此停止，因为CMS是影响私人保险的潮流引领者。
谢弗指出，虽然HQID开始解决成本和质量问题，但它仍然没有让该行业解决更棘手的问题，即投资支出资金，以减轻未来疾病长期后果的风险。
“对政府来说，这一直是一个具有挑战性的话题，”她承认。“它如何实现这些飞跃，更像是一种投资模式?”这还有待观察。”
亚历山大指出，新的项目可能会开始解决这个更大的问题。Premier开发了QUEST:高绩效医院，这是一个帮助医院和医疗保健系统将医疗保健推向新的绩效水平的项目。在HQID成功的基础上，QUEST将通过加速获得经过验证的安全有效技术，寻求开发下一代质量、安全性和成本方面的举措。该项目将根据参与医院衡量自身的指标来衡量新技术的有效性。这些措施包括质量、效率、安全和透明度。
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
近距离观察
对于参与医院质量激励示范项目的医院，在项目的第二年和第三年期间，平均综合质量得分(每个临床区域内所有质量指标的总和)提高了4.4%，比项目的前三年提高了15.8%。五个临床领域的改进如下:
•急性心肌梗死患者从87.5%降至96.1%;
冠状动脉旁路移植术患者从84.8%上升到97.4%;
•心力衰竭患者从64.5%降至88.7%;
•肺炎患者从69.3%降至90.5%;和
•接受髋关节和膝关节置换手术的患者从84.6%降至96.9%。
该项目前三年采用的按绩效付费模式包括对五个临床领域中排名前20%的医院进行财政激励。排名前10%的医院为该临床领域的患者获得2%的奖励。排名后十分之一的医院获得1%的奖励。在医疗保险和医疗补助服务中心的网站上，每个临床领域排名前50%的医院都会得到公众的认可。
