二零零八年九月二十九日

为更好的文档制定一个过程
Selena Chavis著
郑重声明
第20卷第20期，第30页

医生文档比以往任何时候都在患者护理质量和收入周期管理中起着至关重要的作用。让医疗服务提供者提高这方面的标准将是未来医疗服务的一个关键方面。

Beth Kost-Woodrow是乔治亚州Wellstar健康系统的首席隐私官和执行董事，她认为改善医生记录的必要性不是小事，“在这一点上，这是一个国家问题。”

Kost-Woodrow说，从患者安全和结果到合规性和收入周期，这是决定beplay最新备用网站医院运营和患者护理许多领域成败的一个因素。事实上，让医生采用这一领域的最佳实践可能是当今医疗保健组织面临的最大挑战之一。与医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRGs)、入院指标和ICD-9代码等规则相关的复杂性使得让每个人都在同一页上变得更加重要。

以充血性心力衰竭(CHF)为例。在新的MS-DRG系统下，Kost-Woodrow指出，仅仅记录CHF已经不够具体了。这意味着医院将得不到适当的补偿，除非在医生文件中提供更详细的信息。

“知道是慢性还是急性瑞士法郎是非常重要的，”她强调。“我认为很多医生只是习惯了写CHF。”

虽然遵守新规定直接影响医院的收入周期和合规性，但Kost-Woodrow表示，文件问题的核心延伸到提高患者的安全性，并在整个护理过程中做出更好的决策。beplay最新备用网站

“任何读过报纸的人都知道药物错误，”她说，并指出监管机构，联合委员会和消费者都有更高的审查。“此外，有很多消费者将个人健康记录汇总在一起，因此记录变得更加重要，因为患者想要更多地了解他们的医疗信息。”

注册会计师、注册会计师、CPC、CMC、3M健康信息系统咨询服务总监Garri Garrison说，所有这些因素结合在一起，可能预示着人们对文件改进项目的兴趣重新燃起。“随着对规范的需求的增加，对文档改进团队的需求也越来越大，”Garrison说。他指出，对这类项目的兴趣在90年代有所增长，但后来减弱了。“总的来说，这些组织并不了解文件的影响。他们几乎没有评估过自己的弱点。”

亚特兰大咨询集团FTI Healthcare的内科医生兼主管詹姆斯·肯尼迪(James Kennedy)医学博士说，也许上世纪90年代末人们对文件改进项目的兴趣下降是医生抵制的直接结果。“多年来，整个文件问题只是支持医院报销，”他指出，并没有其他令人信服的理由让医生挺身而出。“只有当医生们想要支持他们的医院和医院的利益时，这个信息才会对他们起作用。”

随着互联网上医院和医生档案的审查越来越严格，许多专家建议，人们的态度正在改变，重新关注文件改进项目的时机可能已经成熟。专家表示，有一些措施可以帮助医生参与进来，使他们能够对自己提供的患者记录内容拥有所有权。

建立并装备一支坚实的团队
虽然建立有效的文件改进小组有许多模式，但在所有领域推动成功的一个因素似乎是首席医务官或医务主任的参与。

纽约A.O.福克斯纪念医院(A.O. Fox Memorial Hospital)的临床信息学主任唐娜•舒尔特斯(Donna Schultes)表示:“从同伴那里获得指导是无可替代的。”这是一家拥有900名员工和70多名医务人员的农村社区医疗网络。

肯尼迪对此表示赞同，并指出，在他担任医生文档主题顾问期间，他成功吸引这一群体的关键之一在于他可以从经验出发。“我们彼此理解，”他说，并补充说，利用心脏病医学主任等服务部门的医疗主任就具体问题进行教育也是有效的。

加里森指出，她通常会组建一个管理团队，并确定一个人“负责”。该团队可以由来自HIM、案例管理、利用或质量控制的关键专业人员组成。

“这些程序通常被安置在病例管理，HIM或质量。所有这些模型都可以工作，”她说，并警告说，如果这个功能向财务部门报告，医生经常会出现问题。

科斯特-伍德罗说，虽然让案例管理领导来管理项目通常是一种好方法，但要求案例管理人员对文件的改进负责往往会出现问题。“病例管理很有挑战性，也很耗时，”她说。更好的方法可能是为文档专家创建一个特定的职位。

建立所有权
一些专家建议把重点放在正确的文件如何提高质量上，而不是它在促进财务方面的作用，因为如果一切都是为了钱，医生往往会变得冷漠或防御。

肯尼迪说，越来越多的医生评级网站使得医生参与到这个过程中来是最符合医生利益的。“试着向他们展示它是如何影响他们的。现在(医院和医生)的财富是共享的。”“除非编码反映出他们做得很好，否则公众怎么能得到他们做得很好的信息?”

科斯特-伍德罗指出，像HealthGrades.com这样的网站，医生们对互联网上可以找到的信息有了更多的了解，并且更愿意参与其中。“这真的有助于我们与医生进行对话，因为他们关心这个问题。他们中的一些人开始向我们寻求帮助，以改善他们的文件，”她说。

加里森建议医疗机构进行研究，并向医生展示他们的结果和死亡率与当地、地区和国家数据的对比。“他们想知道自己的结果，而不仅仅是行业的结果，”她说。

Schultes补充说，医疗机构可以帮助医生获得文件改进的所有权，允许他们从一开始就参与到过程中来，包括鼓励对旨在提供帮助的产品和解决方案的反馈。“她们在这件事上有发言权非常重要，”她说。

专注于专业
虽然全面的培训可能是实现文档改进计划的有效方式，但专家表示，花时间专注于个人专业可以带来巨大的胜利和回报。

“有时候，当你从事专业工作时，你会得到一些更具体的教学机会，”舒尔特说。“对话变得更加专业化和有意义。”

例如，舒尔特指出，在分娩和分娩方面工作的医生。与其他一些情况相比，这种护理通常在更短的时间内进行，这使得记录更集中、更急性病。她指出，胎儿心跳的记录会比那些从普通外科手术中恢复而没有并发症的老年患者的记录更为急性。

加里森指出，通常情况下，如果一家医院能够确定其大量的患者诊断，以及按专业划分的一些热门话题，它可以更快地取得成功。她建议，一旦解决了大量的问题，就可以按专业和部门来处理更小的问题。

她说:“我们按科室和专业培训医生，但我们也培训医院的辅助部门。”她指的是饮食、急诊、伤口护理和护理等部门。“我们查看医院结构，看看谁在做大量的病人护理文件。”

一对一
与关注医生专业一样，医院可以通过识别业务量大的病人和往往比其他人更有问题的医生来增加记录。一对一的咨询和培训可能是让这个群体走上正轨的补药。

加里森说:“(医院)给了我一张‘医生难题’的清单。”他认为，有时问题只是缺乏教育。

Schultes指出，对医院医生的文件要求往往比私人执业的医生更严格，医院教育者应该准备好指出这些关键的区别。她说:“风险管理问题基本上是一样的——你当然希望拥有最完整的文件。”“这是文件的表述和深度可能看起来有点不同。”

肯尼迪指出，虽然准则是相同的，但主要区别在于医院的激励是由诊断驱动的。“诊断决定了报销率，”他说。“在门诊环境中，诊断决定了所提供服务的水平。”
Kost-Woodrow指出，一对一的培训可能会增加医院资源的负担，他建议这些机构需要做一些研究，看看谁和在哪里可以获得最大的回报，这样才能使这种努力变得现实和值得。

A.O.福克斯纪念医院成功地为医生提供了多种培训模式——团体培训、在线培训和一对一培训。舒尔特说:“根据我的经验，大多数医生都会使用两种药物组合。”

让它变得简单
在自动化中可能会涉及到资源和培训的初始投资，但是大多数已经实现技术解决方案以帮助实时提供文档信息的机构已经获得了显著的好处。

“你真的不能低估(自动化)的价值，以及它对供应商决策的强大作用，”Schultes说，他指出A.O. Fox Memorial最近实施了MedPlus技术。“从患者安全的角度来看，在整个护理过程中获得信息至关重要。”

通常，旨在改进流程的技术将具有能够识别潜在文档问题的内置工具，以及在出现问题时编码人员与医生联系的快速简便方法。科斯特-伍德罗说，这只能在MS-DRGs之后有所帮助。

在谈到MS-DRGs的影响时，她指出，Wellstar的编码人员所经历的生产力下降是一个巨大的挑战。“如果你真的想在二级诊断编码中有质量，你真的必须有好的文档，并花时间准确地编码，”她说。

包括中级供应商
专家一致认为，医师助理和执业护士继续是主要因素在文件方面的病人图表。肯尼迪说，对这些专业人士进行与医生同等水平的教育，是一个可靠的文件改进项目的必要条件。

他说:“他们扮演着临床角色，因为他们通常是唯一写在图表上的人。”他指出，从培训的角度来看，中层医疗服务提供者和医生之间真的不应该有什么区别。“医生可能会或可能不会审查文件到他们应该达到的水平。”
Kost-Woodrow对此表示赞同，并指出Wellstar“有一个与该组织密切合作的策略，因为他们现在提供了大量的文件。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。

典型的文档挑战

在下面的例子中，3M健康信息系统咨询服务总监Garri Garrison，注册会计师，注册会计师，CPC, CMC，提供了有效文档所涉及的固有挑战的见解:

史密斯女士今天到急诊科就诊，几乎晕厥，血压80/40，体温102，血糖390，尿检阳性，白细胞17.9。已经安排了血液和尿液培养，并入院接受进一步的检查和治疗。她有长期的糖尿病病史，需要每天注射两次胰岛素，过去三周她的血糖在180-440之间。她有慢性阻塞性肺病、PVD、胃轻瘫和视力问题病史。今天，她的实验室值也显示BUN升高，肌酐为2.4。她被初步诊断为尿路感染和糖尿病。

Garrison指出:“这个例子显示了许多需要澄清的文档问题。

•血压80/40;

•糖尿病、类型、表现和控制状况(即，是否有PVD、胃轻瘫和视力问题表现?)

•BUN和肌酐结果的适应症;和

•血液和尿液培养结果及其适应症。

Garrison在文档改进领域工作了16年，她发现最常见的问题如下:

•相互矛盾的信息(主治医师和专家相互矛盾:CVA vs. TIA);

•异常的实验室和诊断没有进一步的解释，诊断;

•没有医疗记录的药物;

•没有相应诊断的治疗方案医嘱;

•未排除在鉴别诊断或排除的条件;

•临床和编码之间的术语问题(尿脓毒症);和

•缺乏特异性(有无加重，急性与慢性等)。

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