2008年6月23日

卑鄙的手段
朱迪·斯特金，CCS
郑重声明
第二十卷第13期，第6页

请注意您的付款人是否有不适当的拒绝DRG的行为。

随着全国康复审计承包商(RACs)的迫近，以及医疗保险和医疗补助计划(Medicaid)将支付外包给管理医疗支付者，由诊断相关团体(drg)支付患者群体的医院在审查住院患者索赔的不正确支付时必须更加谨慎。

创造性否认可能是一个比肮脏伎俩更政治正确的术语，但无论你喜欢哪个术语，最终结果都是一样的。医疗成本呈垂直螺旋上升，追求利润的保险公司必须想方设法确保实现其财务目标。因此，全国各地的医院计费部门正在以创纪录的速度被不适当地低估。

负面调整的形式可能是在遭遇的前端拒绝授权，或者在提交索赔后出现付款错误。在处理需要事先DRG批准的管理式医疗付款人时，最佳的做法是在提交索赔之前解决任何分歧。然而，如果没有抓住这个机会，顽固的付款人可能会利用几种类型的标准(都是不正确的)来节省预算的现金流出方面的几美元。

也许最常见的不适当减少DRG付款的做法是使用使用审查标准(疾病严重程度/服务强度)来删除包含并发症和合并症的二次诊断。付款人的审查人员通常由没有接受过ICD-9-CM培训的注册护士组成，更不用说编码证书了。他们甚至可能缺乏基本的编码理解能力。令人惊讶的是，它可能是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的一个分支机构——医疗补助管理的医疗公司——无视其自身管理医疗实体的标准。当然，任何可以逃避这种做法的付款人，如果被允许在没有反对的情况下继续这样做，甚至在遇到提供者强烈反对的情况下也会继续这样做。

如果不进行输血治疗，付款人可能不允许诊断出贫血。这是比CMS要求的正确编码和DRG分配更严格的标准。CMS标准通过要求临床评估、治疗性治疗、延长住院时间、诊断程序或增加护理和/或监测来验证影响当前患者护理的二次诊断。(请注意条件“或”，而不是术语“和”来验证这些标准中只有一个必须满足才能使二次诊断有效。)

对于新生儿，如果患者的二次诊断“对未来的医疗需求有影响”，也可以满足CMS编码验证。这是另一个经常被拒绝但合理的理由来保留二次诊断，以增加DRG支付。例如先天性畸形、房间隔缺损、疝气和鞘膜积液，这些都需要持续监测，甚至在出院后进行治疗。

同样，如果对受影响患者的慢性疾病的诊断没有比通常使用的“明显更多的资源”，则可能会因考虑DRG授权和付款而被拒绝。慢性或妊娠期高血压分娩DRG和电解质紊乱需要专业咨询或频繁的实验室检查(临床评估)，但不积极治疗，这些不符合类型的DRG否认。根据CMS，对于正确的编码和DRG分配，使用比其他类似患者更多的资源并不是有效的排除。

另一种用于禁止二次诊断的创新方法是审查中的入院标准，因为二次诊断会影响提供者的计费DRG。例如，因哮喘急性加重而入院的患者，如果继发诊断为尿路感染(UTI)，可能会发现尿路感染的代码被删除，费用减少，即使患者显然正在接受抗生素治疗——如果没有静脉给药的话。如果患者因UTI入院，这将是一个适当的考虑因素，但在次要条件的编码验证情况下则不考虑。

使用住院时间来确定DRG并不罕见。患者住院天数与较短住院天数相同这一事实不能成为更改较短住院天数索赔的理由。如果患者有诊断记录，并且按照ICD-9-CM规则进行了正确编码，则编码生成的DRG是正确的。任何DRG的平均停留时间都是一个平均值，而不是一个标准。

使用DRG文本本身来确定批准的DRG付款是未经教育或不法付款人使用的最禁忌，最错误的方法之一。对于临床专业人员来说，“有复杂的诊断”或“有主要并发症”的文本似乎是一个明确的指示，即诊断应该在某种程度上使治疗或手术复杂化。由于DRG本身的描述，他们预计患者会出现重大的医疗并发症。

他们不会理解——也可能不会相信——付款人雇佣的编码专业人员的解释，即编码术语与他们的临床理解并不相同。编码“并发症”不是对医学严重程度的分析。通过编码定义，诊断在某种程度上使医院的资源消耗复杂化，无论它是否也使患者的医疗状况显著复杂化。

通过比较医院索赔代码和医生索赔代码，可以尝试降低不合规的DRG支付。如果它们不匹配，将代码从医生的索赔转换为医院索赔作为主要诊断，将以较低的值计算DRG。

“责备软件”是另一个游戏。付款人可能口头授权正确的DRG，但未能在内部处理。诸如此类的拖延策略可能导致最终付款相同，但仍然花费设施工时来处理上诉，以及在此期间失去兴趣和减少资本流动。

当然，并非所有的付款差异都是恶意的;有些有明显的和可能正确的原因，必须在医院提出个人或团体申诉之前予以排除。

那么你会怎么做呢?保持清醒和积极主动。检查你的前端流程，确保尽一切努力授权正确的DRG(如果这是合同选项)。在签署合同之前，一定要让编码和计费专家审查合同，希望在治疗任何付款人的患者群体之前避免这些类型的问题。

仔细分析任何未按预期报销金额支付的索赔。你的员工必须知道预期的报销，这不是一件容易的事。每个付款人合同都有自己的条件和例外情况，所以计费人员必须精明地对所有合同进行审查。投资高端理赔软件可以帮助您将员工集中在最有价值的地方。让专业人员参与你的付款审核过程:如果付款人的护理人员不了解DRG系统，你的计费人员可能也不了解。

最后，不要忘记与其他可能有相同问题的医院联系。在州和国家专业协会的协助下，一个统一的提供者阵线可以显著提高你的努力的有效性。

Judy Sturgeon, CCS，是加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的医院编码高级经理，也是郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和申诉管理方面工作了近20年。