2008年4月28日

审视编码
大卫·耶格尔
郑重声明
第20卷第9页

卖房前的房屋检查。购买保险。去看牙医。这些东西,无论多么必要,人们通常都不喜欢。对于HIM主管来说,编码审计可能属于这一类。但是,虽然编码审计可能需要额外的人力和文书工作,但它们在几个方面使医疗保健机构受益。

收入周期和规定
不同的设施有不同的需求,但它们都需要一种评估其编码过程的方法。无论是确保适当的报销、跟踪新程序的实施,还是向政府机构提供文件,编码审计都可以让HIM主管知道他们的流程中哪些领域最需要关注。

位于新墨西哥州阿尔伯克基(Albuquerque)的长老会医疗服务公司(Presbyterian Healthcare Services)监管着七家医院,在各个领域进行审计。“我们做专业收费审计。我们有一些机构审核员审核住院病人的记录。我们有临床审核员对住院病人和观察护理方面的临床问题进行审核,”Mary Jo Carrion说,她是RHIA、CCS-P、CPC、CPC- h,是企业范围内编码培训的负责人。“所以我们做文档审计、编码审计和收费审计。我们有一些在收入管理部门工作的人,他们严格进行收费审计,并观察哪些钱通过或从裂缝中漏出。”

不断变化的报销规则确保防止资金流失是一个持续的挑战。亚特兰大DCBA, Inc.的首席执行官Robert S. Gold医学博士说:“由于即将对医院内完成的手术的医生CPT账单与医院对这些医生的手术的账单进行比较,很可能需要对比较账单(专业和设施)进行审计,然后评估,如果存在差异,谁需要接受教育才能正确处理。”

虽然在某些情况下,90%的成绩可能就足够了,但戈尔德建议,如果确定存在教育赤字,目标是95%,并进行后续教育。“审计可以提供这些信息,”他说。

“然而,在某些情况下,这个目标可能难以实现,”他补充道。“研究表明,在目前医生专业服务的E&M(评估和管理)计费系统下,如果双盲专家审计师能达到40%的一致性,那就很幸运了。”

编码审计还可以帮助确保遵守新法规,例如医疗保险和医疗补助服务中心(CMbeplay最新备用网站S)对入院(POA)指标的新要求。从4月1日起,未列入POA指标的医院将被退回索赔。因为编码规则经常变化,所以跟踪实现非常重要。

水墨思维
这种类型的信息还可以帮助提供者关注需要改进的领域。长老会在过去几年里一直在调查医疗服务提供者,以了解他们对卫生系统编码审计过程的看法。

卡里翁说:“他们觉得把自己所做的事情准确地记录下来,用墨水来思考,而不仅仅是在脑子里思考,他们会觉得自己更完整、更安全。”“我们告诉他们用墨水思考,写下他们正在思考的一切,这样他们的思维过程就会在那里。我们试图告诉他们,他们需要让我们确切地知道他们对病人病情的看法,因为如果他们不把这些写下来,我们就无法假设。”

长老会的编码部门通过保持沟通渠道的畅通,减轻了最初提供者对编码审计的担忧。Carrion表示,与供应商建立良好的关系已经带来了回报。“所以(医疗服务提供者)总是给我们打电话,”她说。“负责输入密码的数据录入人员给我们打了很多电话,问我们‘这需要怎么做?’因此,我们与这些供应商进行了大量沟通。”

长老会还定期与供应商举行一对一和大型团体教育会议。Carrion说:“作为程序员,这几乎就像去年让我们感到悲伤的五大问题一样,我们会去找供应商,请他们帮助正确记录问题并正确选择代码。”“所以我们做了一个培训课程,系统中的每个提供者都必须参加。他们中的大多数人现在都很愿意为我们提供很多意见,并希望了解更多,”她补充道。“当我们刚开始的时候,就像是,‘哦,你是来找我的。’现在他们知道根本不是这样的,他们把我们当作一种资源。”

加入还是退出?
审计过程中的一个重要考虑因素是聘请内部审计人员还是将工作外包。这一决定在很大程度上取决于医院或卫生系统的需求和资源。

拥有500多家供应商的长老会发现,雇佣和培训自己的审计员来管理业务量是划算的。Carrion表示:“我们至少每年对所有供应商的专业费用进行一次审计,并按季度进行分类。”“在第一季度,每个人都得到了审计。每个人都有5个图表,用于诊断和CPT编码,因为他们有自己的选择水平,所以5个图表中有10个项目。如果他们的得分高于90%,他们就可以在今年剩下的时间里再见了。

“如果他们在80%到100%之间,他们会收到电子邮件通知。如果他们想要一对一的会面,他们可以这样做,但那时候可以通过电子邮件来完成,”她补充道。“如果他们的分数在70%或以下,他们必须与审计员进行一对一的会议,然后教育他们缺乏什么以及他们可以改进的地方。所以我们至少做了500个,然后低于90%的人在第二季度会得到另一次审计,然后他们在一年中会下降。如果达到90%,我们就会停止审计。”

戈尔德说,其他问题有时会促使审计。他说:“如果是这样的话,可能会对一些代码集的适当分配产生一些担忧,这些代码集可能会反映出内部流程和程序,那么就值得寻求外部帮助。”

戈尔德补充说:“医院和医生关心的是概况,比如向公众报告的严重调整死亡率(如RAMI[风险调整死亡率指数])或并发症发生率。”“在这种情况下,程序员责怪医生,医生责怪程序员。”

Gold指出,随着康复审计承包商和患者安全指标日益影响医院和医生的底线,当内部审查或外部报告卡表明某人可能存在问题时,可能会指示进行审计。“如果你的医院被报告有太多的‘意外穿刺或撕裂’或太多的‘术后呼吸衰竭’病例,那么医院就应该请多佛的专业人士(外部帮助)来确定问题是否涉及不适当的文件,不适当的代码分配,或者两者兼而有之,”戈尔德说。

他说:“在这个数据挖掘的新时代,由于算法的复杂性,以及保险公司更愿意利用拥有漂亮统计数据的医生和医院的方式,一项业务的稳定性和医院吸引市场份额的稳定性可能很大程度上取决于对医疗记录、文档和编码实践的评估,以验证这些数字确实很糟糕,或者有人做了不恰当的事情。”

招聘
为了确定最佳候选人,长老会进行全面的审计筛选。“我们做入学考试。我们有编码CPT和I-9测试。我们有一个Excel测试,因为我们必须为教育提供大量的跟踪和文档,因为这是我们合规计划的一部分,”Carrion说。beplay最新备用网站“我们必须把所有这些信息交给法律和合规部门,这样他们就知道我们正在培训医生,我们正在对所有这些小的特定领域进行尽beplay最新备用网站职调查。

“我们也做一些缩写类型的测试,因为很多申请的人认为他们是程序员,想成为一名程序员,希望成为一名程序员,然后他们没有'什么是CMS '的基本知识?和“监察长办公室是什么?”’——这些首字母缩略词是我们非常关注的,”她补充道。“他们连这个都没有。这给了我们一个危险信号,‘也许你还没有准备好。’”

Presbyterian非常看重编码证书,只雇佣那些通过AHIMA或美国专业编码人员学会(American Academy of Professional Coders)获得编码证书的审计师。“他们应该至少有3到5年的编程经验,但我们需要——当然很难找到——有审计经验的人,”Carrion说。“因此,我们至少在寻找经过认证的程序员,然后把他们培养成审计师。”

但是,尽管寻找有能力的审计员是一项挑战,但编码法规不断变化的本质确保了对审计感兴趣并愿意学习诀窍的人将有大量机会。“程序员认为他们必须了解一切才能成为审计师,”Carrion说。“但你知道,你不可能在所有领域都了解它。所以即使你在某一特定领域很专业,这对雇主来说也是很有吸引力的。编程太大了,我们无法了解一切,而且它的变化太频繁了。”

- David Yeager是郑重声明