二零零八年四月十四日

城镇之谈-更好的听写练习指南
安妮·马西奥斯
郑重声明
第20卷第8期,第12页

秘密泄露了。如果企业认真对待提高文档质量,就必须强调正确听写方法的重要性。

现在想要获取医生的资料到底有多难?“我们的手被放在背后,我们被要求去接球”,这是一位抄写经理在描述破译糟糕口授的同时又要提供准确报告的挑战时所说的话。

“医生听写的挑战一直是抄写界一个肮脏的小秘密,由于我们的周转时间很紧,留下的空白数量也很有限,处理糟糕的听写练习可能会让人非常沮丧。”我们必须满足不合理的期望,但我们无法控制它的发生,”Medware, Inc.的CMT, FAAMT,行业关系和合规总监,医疗保健文档完整性协会(AHDI)的前任主席Brenda Hurley说,他帮助该组织创建了听写最佳实践工具包(可在beplay最新备用网站www.ahdionline.org/scriptcontent/DBP.cfm)。

MedQuist的高级运营副总裁Michael Clark指出,糟糕的听写实践带来了一个有趣的挑战,因为转录员的角色是解释他或她认为所说的内容,而这一直是医生在听写中表达他们想要传达的内容方面的挑战。

“今天的独裁者比过去承担了更多的责任,而责任转移到了转录员身上。我们需要帮助医生了解为什么他们应该采用最佳做法,以及为什么这些做法在今天比过去更具有包容性,”克拉克说。他补充说,转录员必须处理方言、俚语、意图和其他阻碍清晰信息的因素。如果使用最佳实践口述笔记,则更容易抄写,并且更确定草稿中的信息适合医生的审查,签名,并最终成为患者的记录。

行业工具
为了解决由听写不良引起的文档问题,AHDI在2006年开展了一项活动,以强调基于美国测试和材料协会标准E2344的听写最佳实践,该标准是通过听写过程提高医疗保健文档质量的基本标准。

“这是我们作为医学转录员都会遇到的问题。我们没有与独裁者直接接触,他们可能对坏习惯一无所知,因为他们没有学习,也没有意识到他们糟糕的听写的后果,”赫尔利说。因此,AHDI不是专注于糟糕的口述,而是从合规的角度来解决这个问题。beplay最新备用网站她说:“给医生的信息是,‘如果你认真对待质量,就使用这些听写指南。’”

AHDI创建了最佳实践工具包,以帮助设施采用和实施政策和培训实践,以促进高质量的口述,并确保最佳的文档结果。套件包括听写最佳实践:医生指南,一个自行运行的视听演示,以及一个带有现场研讨会讲义的PowerPoint演示。此外,该工具包还包括促进更好的听写练习的基本原理和“听写101”,即指导独裁者养成良好听写习惯的建议。

该工具包首先在Internet上推出并提供。随后,MedQuist表示了兴趣,并赞助了必要的资金,将这些信息制作成CD进行分发,AHDI在2006年AHIMA会议上展示了这些CD。
工具包中的许多建议似乎都是确保听写清晰的常识性方法,但Hurley认为听写环境、速度、音量和组织是医生可以改进的最常见领域。

位置,位置,位置
最常见的问题之一是糟糕的听写环境。例如,在护理站,他们经常被打断,背景噪音可能会压倒一切。

费尔·米勒,CMT, RHIT,北卡罗来纳州勒诺瓦市考德威尔纪念医院的转录主任,他参与了AHDI的倡议,尝试了互联网上的许多信息来确定其效果。

在考德威尔纪念医院,护士站的听写尤其成问题。为了缓解这个问题,一份关于这个问题的备忘录不仅发给了医生,也发给了护理主任,通知他们,他们在护士站所说的一切都会被抄录下来。“一旦人们意识到这个问题,他们就会明白它的重要性,”米勒说。

她发现,在沟通良好听写的重要性时所采取的方法可以影响医生的支持。米勒说:“如果你能向他们展示听写对他们个人的重要性——这个过程支持他们,计费,甚至可能在法律上支持他们,如果必要的话——他们就会更好地理解高质量的听写是为了他们自己好。”

那是什么?
听写的速度和音量是决定听写好坏的另外两个因素。“医生们都很忙,经常匆匆忙忙地完成口述,以便继续照顾病人。即使有了数字技术,它仍然非常快,而且你只能通过快速听写获得如此多的清晰度,”赫尔利说。

音量问题通常涉及独裁者的耳语,可能是出于保密考虑。“我们指导他们像对孩子说话一样口授。这些信息可能是保密的,但无论你是轻声细语还是大声说话,转录员都会听到,也需要听到,”赫尔利说。“最重要的是,转录员无法得到他们听不到的东西,如果有太多的背景骚动分散了独裁者的注意力,报告的质量就不会那么高。”

米勒发现,如果考德威尔纪念医院的七名转录员中有一人遇到了一位口述难以理解的医生,最有效的方法是与这位独裁者进行一对一的对话。此外,米勒有时会参加医务人员会议,以解决任何问题,并听取医生可能有的任何担忧。

保持正轨
缺乏条理是影响听写练习的另一个关键因素。赫尔利说,当医生在报告病例时没有组织,他们很可能会遗漏一些东西,尤其是在他们被打断的情况下。她举了一个手术报告的例子,在这个报告中,独裁者没有按顺序报告,结果没有提到闭合切口。

将工具付诸实践
CMT, FAAMT,健康联盟(一个位于辛辛那提的多医院综合交付系统)的公司转录服务主管Sherry Doggett说,有一个适当的过程来鼓励成功的听写实践,以及处理那些需要帮助改进其实践的独裁者,这是至关重要的。

由于隶属于辛辛那提大学医学中心(University of Cincinnati Medical Center),作为健康联盟(Health Alliance)系统的一部分,大学医院通常在任何时候都有600多名住院医生。道格特说:“每年新住院医生入职时,我们都有机会在正式的在职培训中介绍口授的最佳实践,这是培训的一部分。”她提供材料和讲义,强调听写练习,并给住院医生提供抄写部门的一个人的名字,如果他们需要帮助可以联系。

道格特说,在试图让医生改善听写时,采取正确的方法是很重要的。“我们的转录报告协调员协调工作流程,并作为转录和医生之间改进的联络人。如果某个医生的口述在转录上有问题,她会与他们会面,并与他们一起改进他们的过程。”

医生们通常会接受道根的“我们怎样才能帮助你帮助我们?””的方法。通过使用这一策略并提供即时的积极反馈,她看到了希望提高听写技能的医生的巨大收获。

李·斯塔林(Lee Starling)是佛罗里达大学尚兹学院(Shands)的转录/文件检索经理,她也见过一些伟大和不那么伟大的独裁者。因为这也是一个教学设施,尚兹的新住院医生指导给了她一个机会,让她强调良好听写的重要性,并向新医生提供有关最佳实践的信息。

她说,她的医生通常在听写方面做得很好。然而,如果斯塔林的工作人员遇到困难的转录,她会直接联系医生,解决问题的具体细节,医生通常会对此做出很好的反应。

成功的标准
一些设施能够通过各种技术跟踪他们最好和最差的独裁者。在Health Alliance,转录部门维护一个记录文档问题的日志,使他们能够跟踪和跟踪任何医生问题。

“在过去,我们可能会收到关于某个医生的口述习惯的投诉,但所有事情都是由来自不同部门的两三个人独立处理的。像我们现在这样有了一个明确的流程,我们就不再有这个问题了。”道格特说。

尚兹可以通过自动语音识别报告来衡量医生的成功。作为MedQuist后端语音识别技术的用户,尚兹每季度都会收到一份报告,根据纠正工作对他们的医生进行排名,这为衡量他们作为独裁者的成功提供了另一个层面。报告被送到部门主席那里,然后分发到每个部门。医生确切地知道他们所处的位置与他们的口述方式有关,”斯塔林说。

改变的障碍
一份口述不好的报告需要更多的注意力和更多的时间来解读。它通常要经过多个级别的审查,这增加了周转时间。即便如此,最终的结果也不如在良好的环境中开始听写。

“这与习惯有关,而改变习惯是关键,”赫尔利说。“没有人喜欢批评。医疗保健提供者是一个压力很大的群体,有很大的压力,所以听写是一个他们可以抄近路的领域,但他们仍然相信他们的报告会很好。所以我们必须把重点放在需要通过听写完成的事情上。”

和其他处于相同位置的人一样,道格特认为医生的抵制是实施口授最佳实践的最大障碍。“我们和医生建立了很好的关系。他们看到我们注重质量,这样做是为了改善最终结果。”“因为我们已经能够向他们展示,这已经创造了一个积极的流程改进。”

道根最好的建议是什么?“当他们进门的时候就把他们带走。使用“how can we help you help us?”的方法,并立即给予反馈。一旦发现不恰当的命令行为,立即停止,”她建议。

作为一家小型的乡村医院,考德威尔纪念医院经常面临着医生离职的问题。当新医生加入该机构时,他们会得到一个实习机会,学习听写系统,最佳实践,以及对转录的期望,比如周转时间。米勒说:“但似乎当一个人掌握了听写的速度后,他们就会转移到另一个机构。”

语音识别的意义
克拉克表示,随着行业向语音识别过渡,以提高质量和生产力,良好的听写习惯又回到了原地,根据最佳实践进行口述的医生最有可能在语音识别领域取得成功。

克拉克认为,有两件事促使医生做出改变:时间和成本节约。他说:“时间是非常宝贵的,任何时候医生可以节省时间,这本身就是一种改变的动力。”“成本是第二件事,因为时间就是金钱。如果使用语音识别来降低成本和提高质量,医生通常会感兴趣,但如果他们不采用最佳实践,他们就不会看到最好的结果。”

Hurley说,如果一个设施正在转向语音识别,好的供应商将认识到使用基本听写原则的必要性,以使该技术尽可能有效。“不幸的是,一个机构必须在语音识别方面投入数百万美元,而听写实践才成为当务之急,而他们本可以通过使用听写最佳实践和文件标准化来获得投资回报。”愿景仍然是质量文档,所以为什么不从现在开始呢?”赫尔利说。

她补充说:“医学转录员真的很想把报告写对,如果他们因为听写不好而不得不留下空白,那就会变得非常令人沮丧。”“我们有技能,受过教育,了解解剖学,所以这是非常困难的,因为你想把每一份报告都做好。我们非常认真地对待这件事,就好像我们在抄录我们家人的案子一样。”

- - - - - -安妮·马西奥斯是宾夕法尼亚州多伊尔斯敦的一名自由撰稿人。

良好听写的基本要素
1.口述之前整理好你的资料。

2.在一个安全、安静的地方口述。

3.大声清晰地说。

4.一定要说出你的名字和你正在记录护理的病人的名字。包括至少一个其他标识符(例如,出生日期)。注意正确拼写病人的名字(对于常见的名字或不常见的名字尤其重要)。

5.清楚写明工作类型。请记住,设施工作类型因组织而异。

6.不要着急。在整个报告中以均匀的速度口述,这样医学转录员就能听到单词中元音或辅音的每一个细微差别。

7.在可能被误解的地方给予提示,例如外展或内收,高血压和低血压,15表示15,50表示50。

8.永远不要使用缩写,除非在报告中至少说明一次它的含义。请确保您使用的缩写是由您所在的机构批准的。大多数批准的缩写都是特定于设施的。

9.列出药物时,不要缩写。拼写任何不常见的药物。许多药物听起来都很相似,所以要非常清楚(例如,Endal, Inderal, MiraSept, Mircette)。尽量在整个过程中始终如一地(以相同的顺序)口述剂量说明。如果你在任何地方急于求成,这里都不是做这件事的地方。医疗失误导致死亡。

10.描述实验室值。当你读它们的时候,它们对你来说是完全有意义的,当你只是听一堆数字的时候,区分数字的哪个部分和哪个部分是很困惑的。转录员并不总是能分辨出一个值在哪里结束,另一个值在哪里开始。例如,值“133.6”可以是一个单独的值,但它也可以表示两个单独的值,其中独裁者未能指示新的实验室测试。因此,如果独裁者只是通过口述“130,3.6....”来提供背靠背的数值,那么130的钠和3.6的钾听起来就像“133.6”等等。

- - - - - -资料来源:《听写101》(www.ahdionline.org/ScriptContent/Downloads/DBPDictation101.pdf