二零零九年三月十六日
让文档从黑暗中走出来
Selena Chavis著
郑重声明
第二十一卷第六页
并发文档可以帮助动态地解决问题，从而改善护理并提高效率。
让医生改进他们的文档一直是大多数HIM部门的目标。从逻辑上讲，这可以归结为常识性文档。如果医生能在病人仍在治疗期间迅速发现问题，那么纠正或改善文件质量的机会就会大大提高。
这就是为什么许多临床文件改进项目正在朝着同步方法发展的原因之一，这本质上意味着“当病人在医生面前时，而不是几周后”，玛丽·莫林(Marie Morin)说，她是注册护士、MSN、CCS，是明尼苏达州Ingenix咨询集团的高级顾问。“它使我们能够及时澄清文件。”
已经认识到需要为这些类型的项目分配资源的医疗保健组织发现，它们在改善错误、患者预后和依从性方面具有切实的效果。beplay最新备用网站“自2008年7月以来，我们已经有了一个同步的文档程序，”丽贝卡·霍尔说，他是RHIT, HIS，密苏里州哈特兰地区医疗中心的编码经理。“我们的设施在记录方面有了很大的改进，更好地记录了入院患者的严重程度和死亡风险。”
这些改进还带来了更好的编码和更有效的收入来源，阿肯色大学医学科学学院HIM编码主任Tammy Love指出。从那时起，该设施已经能够将其排放的未最终账单减少到四天。她说:“它确实有了改善，我们一直把它作为我们的目标。”她补充说，在跟进文件问题时，该部门通常会收到80%的医生回复率。
虽然同步记录的概念已经存在了多年，但3M健康信息服务公司急症护理服务总监Garri Garrison(注册会计师、注册会计师、CPC、CMC)指出，这些项目的有效性再次受到关注，特别是考虑到对药物和文件错误、入院(POA)、诊断相关小组(drg)和康复审计承包商(RAC)审计的审查越来越严格。她指出，随着对规范需求的增加，并发文档似乎是大多数设施的自然过程。
加里森说:“我想说，大约98%的文档改进是同步进行的。”他指出，小型医疗机构有时更难以为这些项目分配资源。“大多数医院的病例组合改善了2%至4%。这是一个很大的数字。在一些设施中，这相当于数百万美元。”
特异性需求
Morin说，所有的途径都需要医生提供更多的细节和更具体的信息，并补充说，同步记录有助于提高医疗机构准确编码DRGs疾病严重程度的能力，并获取支持POA索赔所需的数据。
洛夫说:“由于我们捕捉到了更多的诊断，报告的质量要高得多。”“它更好地描绘了疾病的严重程度。”
加里森指出了一个典型的例子，一个病人来到急诊科(ED)呼吸急促，发烧和肺部问题。医生提出了充血性心力衰竭的住院命令，并要求静脉注射抗生素。
在同时进行的记录程序中，第二天的图表审计会发现医生没有记录足够的信息来捕捉病人入院时的所有情况。具体来说，患者还出现了肺炎。
加里森说:“在这种情况下，急诊科医生会照顾到眼前的需要，但对第二种情况并没有说什么。”他补充说，POA是由病人入院时完成的文件驱动的。“这真的是和你的医生携手合作。我们需要重新审视这些情况，并确定是否有足够的信息来证明这一点。”
在另一种情况下，图表中来自两个独立专业医生的文档可能会冲突。加里森说:“我经常看到的是暂时性脑缺血发作和中风。”“一位医生说这是中风，另一位说不是。”这些信息需要迅速澄清，因为这两种诊断被编码在两个单独的drg下。
加里森说:“当我们进行图表审计时，我们发现有8%到15%的情况下，疾病的严重程度被低估了。“15%到25%的死亡率被低估了。”
Morin说，当文档问题被及时捕获并纠正时，常识表明总体文档将会更好，并强调如果工厂有文档改进计划，那么它们将自动更适合RAC审计。
“并发文档使我们能够澄清文档……因此，当我们向RAC提交记录时，我们就有了坚实的基础，”她解释说。“我们不想让人觉得我们已经拉长了任何东西。……我们希望它是一个诚实的写照。”
专业人士一致认为，当前需要解决文档改进问题，同时整个行业都在努力消除文档错误，而即将到来的ICD-10实现只会增强为并发程序分配资源的理由。
Morin说:“同步记录将有助于促进ICD-10，因为我们需要更加具体。”“它与ICD-10将提出的需求协同工作。”
加里森指出，随着设施向ICD-10迈进，有几项能力必须得到解决，同时进行的文件编制计划与这些需求保持一致。具体来说，医疗机构必须培训医生了解编码系统更具体的需求;编码员需要了解新代码所需的基本元素;必须有一种机制来确保一切都井然有序。
选择最好的模型
业界领袖说，有很多方法可以建立并行文档程序，也有很多模型是有效的。但关键是找到最适合特定设施工作流程的模型。
根据她的经验，Garrison见证了三种最常实现的模式:一个负责编码的独立团队，一个集成到编码部门的团队，以及一个集成到案例管理的指定团队。
她解释说:“我已经实施了这三种模式，而且都能取得成功。”她补充说，选择通常取决于工作量。
对于有大量出院计划需求的大医院来说，一个独立的团队通常效果最好。较小的医院更有能力采取综合办法，但由于可用资源较少，往往不得不考虑采用这种办法。
“我们选择把一切都留在他身上，”洛夫谈到阿肯色大学医学中心的情况时说，这是一家拥有333张床位的教学医院，雇用了1100名医生。“我们觉得他是最好的，知识最渊博的，但这需要增加部门的资源。”
在奥克斯纳医疗系统(Ochsner Health System)，包括路易斯安那州东南部的七家医院和超过35个医疗中心，同步记录项目最初被纳入病例管理部门的日常职责。
“不幸的是，这种模式并不适合我们的机构，因为对于病例管理人员来说，在他们的日常任务中增加另一项职责太难了，”记录卓越总监、注册会计师温迪·克莱西(Wendy clei)说。“大约两年后，我们将该项目转变为集中审查模式。我们的项目已经实施了四年。无论是从财务角度还是从质量角度来看，收益都是巨大的。总体影响非常积极，结果远远超出了我们的预期。”
Morin指出，当资源充足时，将文件审查程序排除在案例管理之外通常是一种更好的方法，可以为特定的任务分配人员。她解释说:“现在，病例管理人员一直在记录中。”“我们发现最好是将临床文档专家和病例管理专家分开。”
一些设施也尝试过并发编码程序，但加里森指出，许多设施已经放弃了这个过程。她指出:“现实情况是，在并发编码的情况下，有太多的记录片段在出院当天没有出现在图表中。”“通常情况下，代码必须重新编写。”
尽管如此，Love说，阿肯色大学医学中心已经在其系统下进行了并发编码工作，该过程已经集成到HIM中。
在大多数设施中，指定的审查人员的日常活动包括审核前一天的图表，在出现问题时与医生合作反馈，以及跟进前一天的问题。
加里森解释说:“在初步审查之后，你可以设定审查日期。“大多数情况下，你每隔几天见一次病人，但有些病人你必须每天检查一次。”
哈特兰地区医疗中心(Heartland Regional Medical Center)的系统包括使用两名文档专家，他们每天到病人楼层检查图表。霍尔说:“这些记录专家将与医生面对面地讨论病人记录中的问题或遗漏的信息。”文档专家还通过电子系统编写和发送医生查询。这个项目取得了巨大的成功，我们目前正在寻找另外两名文档专家。”
医生因素
虽然这些项目的好处很容易被奥克斯纳医疗系统管理部门接受，但克莱西回忆说，最大的问题是，“我们如何让医生参与进来?”
“这似乎是大多数课程面临的最大挑战，”她指出。“在住院病人编码、医院账单和分析结果方面，医生和文档专家通常不会说同一种语言。医生的责任是照顾病人，而不是跟上不断变化的法规或卫生系统的业务关切。”
克莱西建议，让医生参与的最好方法是用他们理解和欣赏的方式传达项目的目的和好处。
她说:“与医生合作需要出色的沟通技巧，对当前临床实践的了解，编码规则和法规，以及解释和交流数据结果的能力。”“医生不喜欢被带离病人的床边，去听一个不了解情况的人说话，或者听他们不理解的信息。”
该组织认识到，如果没有医生的支持，这个项目就不会有机会。通过公司的咨询小组，向整个设施的医生团体提供了一系列介绍性演讲。这个过程使医生能够从外部来源听到信息。
除了最初的课程，Ochsner现在正在向所有新医生介绍这个项目，在他们第一周的培训中，以及促进年度住院医师教育课程。
加里森建议，组织也要考虑他们如何展示项目的好处，强调医生对与护理质量相关的好处的反应比收入周期更好。她说:“如果你接受过关于降低死亡率的医生培训，你就会得到医生的支持。”“如果你把它和钱扯上关系，那就是另一回事了。”
霍尔说，以一种对医生有直接好处的方式来构建它也是成功的关键，并指出医生教育仍然是哈特兰地区医疗中心面临的最大挑战。她说:“在我们的并行文件审查项目启动之前，我们为所有医生提供了为期三周的校内培训。”她补充说，第三方供应商领导了培训，并解释了文件如何反映组织的公众形象——特别是在诸如Healthgrades.com这样的绩效网站上。
莫林指出，有一位负责的主治医生也是至关重要的。她说:“我不能强调医生顾问在这个过程中的重要性。”“医生对医生的反应要灵敏得多。一般来说，我们会要求医疗机构确定其他医生所尊重的人。他们必须得到尊重，才能在这个角色中发挥作用。”
最后，这一切都是为了得到一个完整的图表，准确地反映出对病人的护理质量。
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
