二零零八年三月三日
新警长上任
劳拉·盖特
郑重声明
第20卷第5页
为了避免因“恢复审计承包商”计划而带来的任何财务上的痛苦，医院需要熟悉将于2010年在每个州生效的流程。
正如大多数医院管理者可以证明的那样，医疗保险将不遗余力地检测和追回支付给设施、医生和供应商的任何多付款项。
最新的努力是恢复审计承包商(RAC)计划，其任务是通过检测和收集超额支付，识别少付，以及实施防止未来不当支付的行动来减少医疗保险的不当支付，这是《医疗保险现代化法案》第306条的命令。
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2005年3月开始了一个为期三年的示范项目，重点关注医疗保险支出最高的加利福尼亚州、佛罗里达州和纽约州。2006年的税收减免和医疗保健法案要求CMS在2010年1月1日之前在全国范围内实施RAC计划。这些项目将从今年开始滚动实施。
rac是拥有医疗保险和医疗补助规则专有搜索引擎的私营公司，它们将所有索赔都纳入其专有的自动审查软件算法，以识别多付和少付。数据挖掘之后是还款请求或医疗记录审计请求。根据该计划，rac会根据他们发现的付款错误获得一定比例的报酬。
麦克德莫特威尔埃默里律师事务所(McDermott Will & Emery LLP)的蒂莫西·p·布兰查德(Timothy P. Blanchard)是美国职业编程人员学会(AAPC)法律顾问委员会的成员，他说:“我认为，将RAC的示范描述为雇佣具有数据挖掘权限的赏金猎人来识别医疗保险的超额支付，是没有用的。”“事实上，从技术上讲，尽管最初没有，但rac现在已经为发现付款错误(包括多付和少付)提供了补偿。相反，这一示范证明，CMS可以按或有收费的方式保留审计承包商，从而避免无法有效收回超额付款的行政开支。”
编码合规和收入完整性咨询公司Hirschl & Associates的总裁南希·赫施尔(Nancy Hirschl)表示，这个示范项目取得了成功。beplay最新备用网站“RAC项目将成为医院日常工作的一部分。这是一项耗时且资源密集的工作，但大多数医院并没有增加人手来处理这些额外的工作。医院需要花费相当多的时间来审查RAC的调查结果，确定他们是否同意RAC的调查结果，并撰写和提交他们的反驳意见，”她说。
根据CMS RAC状态报告，该试点项目收取了6860万美元的超额付款和2.32亿美元的排队付款(在收款或还款过程中，但尚未由提供商退还或退还给提供商)，并收到290万美元的少付款项，共计3.035亿美元的不当付款。这些总数包括索赔rac和医疗保险第二付款人rac;表1仅反映索赔rac。
它是如何工作的
RAC审查计划包括三个层次:A部分-诊断相关小组(DRG)审查，要求并审查医疗记录;A部分和B部分-在不需要医疗记录审查和转置条款基于索赔数据的情况下推断支付错误;B部分-耐用医疗设备，药品和肾透析，这些都需要医疗记录并进行审查。
rac使用DRG数据挖掘软件程序分析MedPAR的历史数据，并确定最可能出现DRG超额支付错误的账户。但是，随机选择帐户不是该计划的一部分。培训、教育和审核是RAC示范的基石，随着RAC在全国范围内的推广，它们将继续提供基础。
“已经发现并追回了大量多支付的资金，也发现了一些重大问题，这应该指导未来的政策完善和提供者教育。然而，有问题的政策领域是否会得到改进以促进正确的索赔和充分的文件，还有待观察。”Blanchard说。“事实上，大多数供应商被发现在特定规则或一组项目指令方面存在问题，这并不意味着支付错误是可以接受的，而是应该促使对有问题的条款进行审查，以确定是什么原因使供应商难以正确实施、记录或理解。”
RAC目标
rac最初将重点放在DRG支付错误上，审查早至2001年的索赔数据。在演示中，在加利福尼亚州看到的一些顶级DRG请求是416，涉及败血症年龄大于17岁;217 .除手外的伤口清创和皮肤移植，用于肌肉骨骼和结缔组织;468关于与主要诊断无关的广泛的手术室程序;124例循环系统疾病，除急性心肌梗死外，有心导管和复杂诊断;475例关于呼吸系统诊断与呼吸机支持。
俄亥俄州立大学医学中心诚信项目主任、AAPC法律顾问委员会成员、法学博士、注册会计师、CPC朱莉·e·奇科因说:“他们最大的成功是由于服务编码错误、不包括[本地覆盖范围确定(LCD)]服务、违反医疗保险二级付款人规则和重复服务。”
RAC状态报告指出，DRG变化最多的是以下领域:416例败血症，年龄大于17岁;397凝血功能障碍;伤口清创和植皮217例，除手部清创外。
Hirschl说:“ICD-9-CM代码86.22(切除清创)的错误分配导致加州、佛罗里达和纽约的RACs的财务超支影响最大。”“编码和文档问题也涉及败血症和呼吸衰竭，DRG RAC的变化很大。”
天主教西部医疗中心的企业编码和HIM合规高级主管gloria Bryant表示，多种住院患者drg可能存在编码错误，包括单一并发症和合并症drg、败血症、住院一天和住院康复beplay最新备用网站。对住院一天进行仔细检查，以确保患者符合住院一天急性护理的标准，获得了住院急性护理的医生命令，并且住院是有理由的急性护理。与此同时，正在审查住院康复记录，以确保护理水平适合患者的病情，并且患者符合住院康复设置的标准。
“rac有一种动机，通过或有补偿来识别最有可能出现付款错误的领域。因此，提供者应该期望他们寻找容易建立的案件，并继续处理这些问题，直到它们不再是富有成效的赔偿来源，然后再转向更困难的案件，”Blanchard说。“因此，随着供应商在收回偿还款项的领域有所改善，随着医疗保险管理系统及其承包商改进适用的解释和解释(视情况而定)，联合审计委员会可能还需要调查范围更广的索赔情况，以便今后保持类似或不断扩大的识别错误率。你们确定的目标反映了以下领域:一，文件编制困难，或可能被认为对付款目的不够清楚，即使足以用于治疗和其他目的;二，现行付款政策存在缺陷，应予以改变的领域。我认为后者最好的例子是关于一天住宿的政策。”
Hirschl指出，门诊服务的待遇有所不同，因为医疗记录不是手工审查的，而是自动处理账单/收费错误的。正在检查输血、语言治疗和高成本药物的CPT编码和计费，以检查计费和收费描述主错误。
根据Chicoine的说法，rac执行两种类型的审查:自动审查和复杂(医疗记录)审查。她说:“自动审查不涉及任何医疗记录。”“RAC进行数据挖掘，并识别包含超额付款的索赔，即付款不符合LCD，[国家覆盖决定因素]，法规，法规等。这通常涉及到向下钻取某些drg。提供者收到一封要求还款的信件。供应商有责任证明RAC是错误的，并有30天的时间对超额付款的决定提出异议。”一个典型的例子包括门诊评估和管理(E&M)费用的偿还，这是不合理和必要的，因为它们违反了门诊医院索赔的全球手术账单和E&M服务。住院患者是通过数据挖掘识别的drg。
在复杂审查的情况下，RAC将通过数据挖掘识别超额付款，然后向提供商发送信函，要求提供确定数量的超额付款索赔的医疗记录，以验证超额付款。
实现策略
医院需要接受RAC是一个现实的事实，并为自己的长期发展做好准备，Hirschl说。她说:“确定哪个部门将负责跟踪和趋势结果。”
Chicoine说，RAC是一个持续的过程，随着CMS和RAC对操作流程进行微调，各机构应该期待需求信的数量急剧增加。她解释说:“医院和医生提供者需要考虑操作问题，例如员工投入时间和资源来复印图表，审查RAC的审计答复，并跟踪提供者认为值得上诉的内容和RAC反驳的内容。”“供应商还需要考虑组建一个运营团队，包括财务、医疗记录、合规、案例管理和其他部门的成员，以管理RAC活动，包括跟踪所有生成记录和付款的请求，监督所请求信息的恢复和汇总，在提交记录之前审查任何错误，保留所提交文件的副本以供将beplay最新备用网站来参考，以及跟踪申诉和结果。”
佛罗里达州杰克逊维尔的圣文森特医疗中心。已经雇用了额外的工作人员来处理RAC的请求。“我们收到来自RAC的大量图表请求，需要45天的响应时间来复制和发送，”CCS的报销和编码合规经理、RHIA的Lisa Porter说。beplay最新备用网站“我们州是首批被选中的州之一。这是rac和我们的新领域。最好的计划是为RAC安排一个主要联系人——我们选择了我们的合规官——他将协调所有RAC通信并确保在截止日期前完成。beplay最新备用网站我酌情审查RAC的拒绝和上诉。我确保编码已经更新，并根据DRG的变化进行重新填充。”
Chicoine建议医院战略性地考虑主动保留自己的RAC，代表他们进行数据挖掘，以识别多付和追回少付，这可能会抵消RAC对多付的追回。
Blanchard解释说:“医院应该建立一个团队来处理RAC的医疗记录请求，在演示期间，这些请求非常繁重，并且即使根据演示中获得的经验对RAC请求的记录数量实施限制，仍然会成为提供者的负担。”“提供者可以通过提高医疗记录的质量来减少rac识别出的超额支付的可能性，并应首先关注在示范中被确定为重大支付错误来源的领域。这一点适用于所有供应商，但对于那些拥有偏离标准的使用概况的供应商来说可能尤为重要，因为对于数据挖掘者来说，一个完全合适的做法可能会显得异常。”
布莱恩特说，医院应该成立RAC工作小组，定期开会讨论策略，并在其内部网站上建立RAC工具包，作为集中资源。这个在线工具包应该包含模式和趋势、RAC发现的更新，并包括到RAC文章和策略的链接。
回应、反驳和申诉策略
根据Bryant的说法，一旦医院同意多付的决定，RAC将处理并从未来的CMS支付中扣除这笔钱。如果医院不同意RAC对特定案例的调查结果，则必须提交证据来支持其立场。然后将在120天内作出决定，医院可要求合格的RAC在180天内作出重新决定。如果医院仍然不同意这一决定，它可以要求行政法法官举行听证会，听证会必须在60天内举行。之后，医院可以要求医疗保险行政承包商进行审查，审查将在60天内进行。上诉的最后一级是由美国地方法院进行司法审查，必须在承包商作出决定后60天内进行听证。
Chicoine说:“供应商可以对发现的超额付款提出上诉。”上诉将提交给处理索赔的财政中介机构或新的医疗保险行政承包商。然后RAC有机会反驳提供商的上诉。如果提供商在上诉中败诉，在上诉过程中，提供商还支付索赔的利息。同样，当上诉对提供者有利时，CMS必须支付利息。RAC在这一过程中的优势似乎取决于医院和/或医生文件的质量。”
提供者必须在收到信件后45天内作出答复，并附上所涉全部医疗记录的复印件。RAC有60天的时间来审查所提供的信息，验证是否存在超额付款，通知提供商超额付款，并要求付款。提供商可要求延长时间，但必须在45天内提出。
Chicoine说，这可能会产生问题，因为信件并不总是送到大型机构中正确的个人或办公室。例如，它们可能被发送到质量审查或中级财务部门，这可能导致响应延迟。此外，RAC活动对于任何提供者来说都不是一次性事件。寄给任何供应商的信件数量可以从每周一封或两封到100封不等。需要医疗记录的信件数量可能非常庞大，从每周10封到一个月100封不等。
重要的是，提供者要记住，对于rac确定的超额付款，可以使用正常的上诉程序。Blanchard说:“一旦RAC审计在一个地区实施，可能会有大量的超额付款决定，受影响的供应商必须计划以及时有效的方式进行适当的上诉。”“到目前为止，CMS认为RAC的调查结果在很大程度上是准确的，因为只有适度的上诉数量和此类上诉的逆转率。CMS承认在某些地区的保险政策适用不一致，并且至少在一个案例中暂停RAC活动，等待对有关索赔的进一步方案审查。迄今为止上诉数量不多的部分原因可能是提供者的认识水平和可供上诉的资源。提供者不应该在没有仔细评估是否放弃有关索赔、文件和付款的上诉权的情况下，简单地偿还rac确定的超额付款。”
Hirschl说，当医院有文件和信息来支持他们的决定时，他们应该放心地捍卫他们的数据，并且应该感到有权力这样做。
未来
提供者应该注意到CMS根据在演示中获得的经验教训正在将有利的变化纳入RAC计划。
Blanchard解释说:“这些变化包括要求每个RAC保留一名医疗主管，将'回顾'期限制为最多36个月，限制可能要求的医疗记录数量，要求RAC退还在任何级别上诉中最终被撤销的赔偿所获得的赔偿，并要求在开始全面审计和赔偿之前提前与CMS协商潜在的错误。”“尽管在任何索赔支付系统中总会存在某种程度的错误，但似乎摆脱rac的唯一方法是提供商通过消除可用数据分析和审查程序有效识别的错误，使其无利可图。毕竟，这是最终应该发生的事情，如果rac正在做他们的工作，即确定重大支付错误的来源，供应商和CMS通过调整账单和文档程序以及分别解决有问题的政策和政策声明来适当地响应已确定的问题。”
-劳拉·盖特的医疗和商业贸易文章发表于《医疗旅行者》、《今日放射学》、《矫正论坛》、《信用合作社商业》，以及其他全国性和在线出版物。
