2008年2月4日

RHIOs -挣扎着开花
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十卷第三期，第14页

哈佛大学(Harvard University)最近的一项研究提出了有关rhio健康状况的不太令人满意的数据，引起了人们的不满，业界领袖对此做出了回应。

随着对区域卫生信息组织(RHIOs)和卫生信息交换(HIEs)现状的每一项新研究，关于它们未来的争论重新燃起，因为支持者和反对者剖析了每一个统计数据和解释，希望最终回答困扰信息交换运动的问题:RHIOs和HIEs能否生存?

最近一轮的讨论是针对哈佛大学的研究报告"区域卫生信息组织的状况:当前的活动和筹资"，该研究报告发表在《卫生信息》杂志1 / 2月刊上卫生事务．根据这项研究，研究人员发现，2006年1月发现的近四分之一的rhio在2007年初失败了。

在138名所谓的幸存者中，有20人被认为功能正常。其中，15家在广泛的患者群体中交换临床数据，13家收取用户费用。虽然没有收集有关盈利能力的数据，但作者确定只有12个rho是自我维持的，因为其中8个获得了中等或大量的赠款资助。

对可持续发展的追求
社区卫生领导中心主任利·c·波切尔说:“这很有趣，因为这份报告出来后，很多人把它看作是一份负面报告。”“我实际上看到了一些非常积极的事情，因为全国有20个健康信息交流中心在运作，其中12个被客观的第三方认为是可持续的。他们有些事情要做。他们想出了一个适合自己的商业计划。”

该中心由Misys医疗保健系统公司于2006年启动，为促进社区内临床信息交流的rhio和HIEs提供实用指导。其中一部分包括确定有效的商业模式和收入来源，以及就如何消除交易所内部竞争和其他障碍提供指导，以确保地方、州、地区以及最终国家层面的互操作性。

rho面临的最大挑战之一是发展可持续的商业模式，使该倡议能够摆脱政府资助，并尽快产生足够的运营收入。

“每个人都能看到墙上的文字，”波切尔说。“无论是两年后，还是五年或十年后，这些现在专注于卫生信息交换的拨款将集中在其他地方。你得知道怎么支付这笔费用。显然有一些模式是有效的。现在的问题是让这些模型更显眼，这样其他人就可以实施它们。”

虽然业务模型因组织而异，但有一些共同的元素，包括种子资金和收入来源、数据类型和功能。

在哈佛大学的研究中，20个区域组织中有13个确定时间和/或实物资源是规划阶段的中等或大量资金来源。一半的受访者还认为，一次性财政捐款、赠款和合同是重要的资金来源。

一旦这些倡议开始积极交换数据，13就确定了基于订阅或交易的费用是适度或实质性的支持来源。9个国家还确定了时间或实物捐助，8个国家确定了赠款，7个国家确定了一次性财政捐助作为其他重要的财政支持形式。

45%的人表示他们根本没有获得资助，而20%的人在所有阶段都获得了资助。六个rho报告说，一旦交换数据，他们就获得了赠款和其他形式的财政支持。

就rho提供的功能和数据而言，最常见的(90%)是查看或提供测试结果，而50%提供临床文件和咨询/转诊。五家公司提供电子医疗记录(EMR)许可证，由该倡议充当供应商和参与者之间的中间人。3个rho提供单一数据交换功能，9个提供5到9个不同的功能。

收入流、服务产品和作为收入来源的利益相关者在第二份年度报告“可持续RHIO资金和新兴商业模式:2007年区域卫生信息组织财务调查”中进一步细分。

研究发现，在调查的38家rao中，大多数在发展的各个阶段都严重依赖捐赠收入，包括来自政府、其他利益相关者和直接利益相关者社区以外的私人慈善事业的赠款和礼物。

在启动阶段，贡献收入占2007财年预算的84%。在过渡阶段，这一比例降至56%，反映了创收业务的建立;在生产阶段，这一比例降至34%，此时作业的全部商业潜力已经实现。

其他收入来源包括:

•会员费在启动阶段为7%，在过渡阶段为12%，在生产阶段为28%。

•启动阶段的交易费用为0%，过渡阶段为4%，生产阶段为8%。

调查还显示，与前一年相比，劳动收入来源也出现了显著变化。专注于会员费，初创阶段的rhio报告了以下来源的下降:

•供应商:从29%降至6%;

•供应商:从26%到0%;

•健康计划:从24%增至6%;和

•政府:从11%降至3%。

虽然没有那么引人注目，但在过渡时期，rho报告了类似的模式，特别是在作为收入来源的供应商之间。

这一变化归因于收入模式的转变，即RHIO服务的全面推迟推出，以及更多地关注非机构提供者(如独立医生和医生团体)更重视的服务。其中最值得注意的是住院记录、登记/资格信息、资格筛选、索赔提交、免疫登记、医生EMR实施援助以及个人健康记录(PHRs)或患者Web门户网站的转移。

作者的结论是，更加强调由医生所重视的服务，而较少的医生被报告为收入来源——从2006年启动阶段的25%到2007年的3%，从47%到过渡阶段的26%——表明了向“零进入成本”模式的转变，这是一种激励提供者参与到长期可持续发展所需的临界质量的策略。

“如果你试图建立运营的可持续性，通过提供服务获得收入是一个很好的方法。医疗IT转型集团首席运营官兼首席分析师、该研究报告的合著者马丁•詹森表示:“问题在于，当你试图在达到临界规模之前挤出收入时。”“你必须先建立人脉，然后才能从中获取价值。rho正在做的很多事情都是对早期参与者征税。”

达到临界质量
即使是成熟的rho，实现临界质量仍然是一个困扰着他们的问题。这通常归咎于需要预先投资的收入模式，以及门诊护理部门缺乏早期参与。

所讨论的收入模式依赖于会员费或订阅费，要求任何参与者支付，而不管他们可能做出的任何其他实物或资源贡献。Jensen举了一个医生投资电子病历的例子，电子病历的广泛采用对RHIO的成功是不可或缺的。

詹森表示:“甚至在他们支付一美元的会员费之前，他们就已经在RHIO上投入了大量资金。”詹森主张基于使用量的可扩展定价模式。“你不能惩罚那些你需要让这件事成功的人。你永远也找不到足够多的划手离开码头。”

这并不是说医生应该免费乘车，也不应该向他们提供直接的经济激励。事实上，有人说，付费参与只不过是对影响RHIO长期成功的更深层次问题的一个绷带，包括低电子病历采用率和门诊护理部门缺乏感知价值。

“花钱让人们使用它是一个简单的建议，但这行不通。我们不应该创造一个人们使用它的唯一原因是因为他们这样做是有报酬的系统。MEDSEEK的营销副总裁Dave Levin说，该公司目前为北卡罗来纳健康网络提供一个基于网络的信息交换平台。

莱文说，医生对技术充满热情，但不愿意采用电子病历，因为“供应商社区给了他们太多糟糕技术的例子。这并不是说他们害怕;而是我们在向他们展示价值方面做得不够好。有时候你需要早期的激励。”

许多人认为，政府和其他组织可以通过帮助医生支付实施电子病历和其他系统的成本来提供这种激励，从而对RHIO的可持续性产生最大的影响，这些系统对任何数据交换的成功至关重要。它还将帮助他们在即将到来的报销变化中定位，这些变化将强制使用电子病历。

波切尔说:“今后可能会出现更多‘棍棒’式的激励措施，无论是绩效薪酬、质量报告要求，还是医生们非常谨慎地关注的其他任何事情。”“如果(医疗保险和医疗补助服务中心)通过拨款项目提供积极的财政激励，个别州或像中心这样的组织就会利用这些激励措施，因为它们不会永远存在，激励列车的另一端即将到来。”

例如，社区卫生领导中心(Center for Community Health Leadership)将为Misys的软件提供1000万美元的奖励，以选择一些社区，鼓励医生采用电子病历。除了软件之外，赠款还提供按成本实施服务和来自戴尔、英特尔、富士通和联想等合作伙伴的折扣硬件。

接受者不是rhio，而是社区医生、医院、家庭护理机构、独立技术托管中心和其他致力于形成集体社区以造福患者的组织。一个关键的焦点是寻找方法来帮助持有80%至90%患者数据的医生实践实施必要的电子系统，以参与数据交换计划。

它还为门诊护理部门在设计和开发rhio和HIEs方面发挥更大的作用奠定了基础。波切尔说，这是一个被排除在外的领域，损害了许多倡议创建全面、可互操作的数据交换的能力。

她说，医生应该从第一天起就参与进来，因为“最终，他们是和病人在一起的人，是分享数据的人，也是应该处于中心的人。”这真的很令人震惊。如果你看一下一些rhio的组成，没有一个医生。这说不通啊。如果该中心有一个驱动信息，那就是邀请你所在社区的临床医生参与进来。如果你决定了一条路，并试图强迫别人走下去，他们就不太可能跟你走，也不太可能支持你。”

把技术放在它的位置上
尽管EMR的广泛采用和互操作性对任何RHIO的长期生存都至关重要，但太多的计划犯了这样的错误:首先考虑技术，然后围绕他们喜欢的而不是他们需要的来设计他们的操作。

这种方法无法解决社区的具体需求，并且低估了利益相关者的竞争性质，因此可能导致任何RHIO的失败。它还可能破坏实现真正互操作性的目标。

“为什么要为不可持续的东西开发技术呢?CareFx董事长兼首席执行官Andrew J. Hurd问道，该公司与路易斯安那州农村卫生信息交换中心等rhio合作，促进不同系统和应用程序之间的数据交换。“需要有一种自我维持的模式。只有到那时，你才会有适当的激励措施，让人们利用并专注于交付真正的RHIO架构。”

赫德指出，“数据政治”是许多rho的主要绊脚石，特别是那些无法理解许多利益相关者必须在社区利益和维持其个人机构和组织的需要之间取得微妙平衡的人。他说:“如果有一件事是一个重大障碍，并造成了很多恐慌，那就是这个。”

试图将商业模式改造为技术的不可避免的结果是失去利益相关者的支持，无法达到临界质量，更不用说当技术无法经受时间的考验时所造成的财务灾难。

“任何复杂、复杂的系统，都需要一个灵活、适应性强的解决方案，”赫德说，他主张在信息交换中建立一个数据共享的联合模型。“从你签约一个大型数据库类型的解决方案到它的构建和交付之间，有很多董事会会议。有很多事情会改变。有一个足够灵活的系统来适应这一点非常重要。你在这里建造的东西不是90天的，理想情况下，是可以持续几十年的。”

为RHIO确定以社区为基础的目标和目的，以及确定要共享的信息种类、如何共享以及如何为其付费，对于该计划的成功和推动该计划的技术至关重要。

因此，供应商应该愿意以咨询的身份为规划过程做出贡献，最终目标是帮助RHIO将技术与问题相匹配，而不是相反。

“供应商有一个非常独特和重要的位置，但是如果没有一个强大的治理机构，供应商往往会因为他们的经验而推动这个过程，”Levin说。“虽然当地社区和政府可能没有那么广泛的经验，但他们有当地的知识和对当地问题的理解。当rho和所有技术项目没有达到平衡时，就会出现问题，即技术驱动解决方案与问题驱动解决方案。”

合作,达成共识
在最后的分析中，行业领导者说，只要领导层花时间了解需要完成什么，为什么以及如何完成，rhio是否可以生存的问题的答案是肯定的。

这需要将所有社区利益相关者聚集在一起，确定具体的问题和解决方案。它还需要就每个利益相关者群体可以期望从他们的参与中获得的价值以及如何衡量该价值达成共识。

最后，从小事做起可以帮助解决问题。它还将展示可行性，并注入一定程度的问责制，从而激励新的利益相关者投入他们的支持。

“从可行的小事做起，让它成为你成功的证据。让你的健康信息交流证明进一步的投资、进一步的努力和更多的资源是合理的，”波切尔说。“人们想要问责制，尤其是在你经常与不欠你任何东西的人合作的情况下。相反，驱使他们的只是对公共利益的渴望。”

——伊丽莎白·s·鲁普来自佛罗里达州坦帕市。专门从事医疗保健和HIT的自由撰稿人。

非营利模式
并非所有人都同意完全独立是区域卫生信息组织和卫生信息交流的最佳模式。事实上，一些人说，可以采用一种非营利性的商业模式，这种模式由拨款支持的资本基础组成，在此基础上建立基础设施，以获得维持运营的收益。

根据医疗IT转型小组在“可持续的RHIO资金和新兴商业模式”中的说法，社区支持组织(CSO)模式是卓越的，尽管RHIO领导层坚持认为情况恰恰相反。它也最适合RHIO使命的公共选区性质，也是在新兴市场迅速扩张的最有效和最高效的手段。

医疗保健IT转型集团首席运营官兼首席分析师马丁•詹森表示:“当人们说到‘可持续商业模式’时，他们把它等同于商业盈利能力，但你忽略了经济中一个非常重要的领域。”他承认，他的组织对目前的情况有一种“不合常理的解读”。

“非营利组织有一种商业模式;它只是不在关注问题的人的职权范围之内。他们拿着一把商业之锤，试图敲打社区服务的钉子。”“非营利组织不需要实现盈利。它需要实现可持续性，这可以包括捐赠资金、商品和服务的持续收入来源。”

在CSO模式下，收入在很大程度上是通过持续的筹款活动获得补贴的，而劳动收入往往是其中的一部分。在极少数情况下，有剩余的资本，它通常进入捐赠。如果有必要进行财政“救援”，就会加大筹款力度，或者在最坏的情况下，捐赠耗尽、项目取消或设施关闭。

该调查的作者指出了支持他们的CSO模式的几个发现，首先是rho的大部分收入继续依赖赠款。在所有发展阶段，80%至90%的人继续预期需要持续的赠款收入。事实上，调查发现，60%被认为完全运作的rho表示，他们仍然预计需要拨款。

调查还发现，大多数rhio仍然是非营利的501(c)3实体，而较小的群体正在使用501(c)4形式，更广为人知的是社会福利组织。

这些发现表明，RHIO组织者认识到贡献收入的必要性、免税的好处以及社区领导人贡献领导时间的价值。它还指出了大多数rhio的愿景，作者将其定义为创建一个真正可互操作的健康交换，将价值扩展到社区，而不仅仅是参与的利益相关者可能愿意单独做的事情。

挑战在于执行。大多数rho忽视了几个主要的财政支持来源，如地方和区域私人基金会和其他慈善组织。这是一个挑战，可以通过扩大倡议的领导，包括商业和社区领导人，雇主，银行等来克服。

詹森说:“我们看到的一件事是，RHIO的领导层(在面临筹集资金时)有一种‘看不见前灯的鹿’的现象，因为他们已经有太多事情要做了。”“事实是，如果你找到了合适的人，你的负担就会减轻，因为他们已经做了你自己想要弄清楚的事情。他们已经知道你接下来要找的人了。”

- - - - - - ESR