二零零九年一月十九日
重新考虑电子病历项目时间表
作者:Sue Newell博士和Gary C. David博士
郑重声明
第二十一卷第二页
通过让结束成为开始，医疗保健组织可能有更好的成功机会。
在全国范围内，越来越多的医疗保健组织要求采用企业系统，如电子健康记录(ehr)和电子医疗记录(emr)。这些系统是基于所谓的最佳实践开发的，这些实践被认为是实现特定流程(如基于医疗保健的企业系统中的患者记录组织和工作流)最有效的实践。
EHR系统的基本方面是创建一个单一和统一的患者信息数据库，个人可以从中以通用格式绘制和输入进一步的数据，允许其他人根据标准工作流模板使用这些数据。这为从企业中的任何地方访问最新信息创造了潜力，以及在使用该系统的组织内部和组织之间更好地交换(或互操作性)信息。实施EHR框架是如此重要，以至于总统候选人约翰•麦凯恩(John McCain)和巴拉克•奥巴马(Barack Obama)都同意将一个全国性的系统纳入其医疗政策。在此之前，美国总统乔治·w·布什(George W. Bush)发布行政命令，要求在2014年之前在全国范围内实施电子病历系统，国家卫生信息技术协调员办公室在其战略计划中进一步支持了这一声明。所有这些观点都建立在这样一种说法的基础上:这种系统的存在将带来更好、更便宜、更高效的医疗保健。
但事实证明，兑现这一承诺更加困难。根据2001年Standish Group的一项研究，估计有一半到三分之二的it项目失败，而企业系统(这是一个通用术语，可以包括EHR系统)由于其高度集成的性质而处于该估计的较高一端。然而，在大多数情况下，这并不是完全失败，这意味着只有一小部分it项目在实现之前被放弃。更确切地说，许多IT项目“失败”是因为它们交付晚了，超出预算，或者更重要的是，没有获得预期的好处。
在2006年的一份报告中，Erica Wagner博士和Sue Newell博士发现，考虑到大多数组织都在努力部署这些强大的企业系统中可用的所有功能，后一点尤为突出。换句话说，大多数组织并没有获得这些软件工具的全部好处，并且无法收回需要证明其大规模投资的收益。这是因为企业系统不仅仅是一个技术系统;相反，它是一个社会技术系统，依赖于人们改变他们的工作实践，以不同的方式做事。因此，企业系统实现项目与组织变更有关，与进行技术调整有关。
在尝试以不同的方式做事时，通常很容易忘记在执行过程中哪些工作做得很好。组织倾向于选择打包软件，因为与为每个独特的医疗保健系统设计定制系统相比，实现复杂的集成EHR系统要便宜得多。因此，建议实施此类系统的组织配置而不是定制(更改源代码)软件，以降低成本并确保它们能够适应供应商在试图增强功能和可用性时将产生的不可避免的软件升级。
此外，一些供应商不喜欢支持定制的企业系统，因为它们与他们构建和销售的系统不同。这可能会迫使组织与大规模的组织变化作斗争，而实际上，他们所需要的只是升级功能。最后，这种焦点的转移会对组织工作造成巨大的破坏。当与制造商品的行业打交道时，这可能会导致供应和分销的中断。医疗保健服务的中断可能会产生更严重的后果。
最终，对于包括医疗保健行业在内的许多组织来说，项目成功被定义为系统的技术实现和随后的上线日期会议。然而，有很多原因可以解释为什么不可能预先设计一个按时、按预算实施并在实施后充分利用的系统。
首先，维护所有我们知道与it成功相关的关键成功因素是极其困难的:
•项目负责人及项目团队:我们知道有一个项目拥护者是很重要的，但是一个企业系统项目通常需要几年的时间，在此期间，一个组织将经历一些员工的更替。最初项目团队的成员可能不会在项目期间留下来，当新成员加入时，他们可能不会在同样的程度上参与进来。项目通常以大量的宣传开始(毕竟，它们通常涉及需要证明合理的重大投资)，并且花费时间创建共享愿景。然而，创业后参与其中的个人可能不同意这种观点。
•技术活动:可以为需要完成的各种技术工作(如配置表、清理数据和测试)规划资源。然而，几乎不可避免的是，这些计划将不准确。例如，清理数据以便每个患者在集成数据库中只有一条记录可能比预期花费更多的时间，因为在项目开始时不可能确定现有记录的确切质量。
•组织变革努力:虽然大多数实施计划包括组织变革计划的沟通和教育资源，但我们的研究表明，这些资源经常被重新分配给将发生的不可避免的技术问题。
其次，为了提高购买的机会并确保系统满足用户需求，许多组织鼓励员工在设计阶段参与。然而，由于以下原因，这种策略可能会失败:
•遗留的思考:在处理概念和难以理解的技术时，用户很难跳出固有的思维模式，并预测他们如何以不同的方式做事。
•香草实现:如果用户确实提供了设计建议，但这些建议不符合软件包的配置选项，则可能会被忽略，从而导致延迟和阻力。
•动机:在设计阶段，可能很难激励用户参与进来，因为他们可能忙于他们当前的职责，而且在这个阶段，新系统在他们的脑海中并不突出(想想当你考虑购买新车时，你对汽车广告的关注程度与其他时间相比)。
第三，对于任何参与其中的人来说，要完全理解事情的不同之处都是极其困难的。这不仅包括最终的系统用户，还包括项目团队中涉及的用户。看待这个问题的一种方法是认识到企业系统将具有无法提前预期的“能力”;它将允许某些事情以不同的方式完成，一旦其他事情以不同的方式完成。例如，一旦实施了EHR系统，就有可能自动为患有特殊疾病的人安排检查，从而节省行政支持成本，然后可以将这些成本用于为老年人开设特殊诊所，从而改善预防保健，等等。
所有这些因素都意味着很少有组织能够预先设计出完美的系统。事实上，我们认为永远不存在完美的系统，因为这将假设一个静态的世界，并且所有利益相关者都完全同意。我们的研究表明，大多数组织在企业系统项目上投入了大量资金，直到它投入使用。一些组织确实在有限的时间内投资了帮助台，以帮助用户解决最初的问题。然而，很少有组织认识到在实施后投资的重要性，没有看到这个阶段可以为体验式学习提供支持，并帮助用户了解如何通过使用现有的功能更好地完成工作。
我们提倡对企业系统实现中所涉及的内容进行重新定位，即脱离对设计和实现的独家关注，转而关注设计/实现/分析/评估/推荐/和(重新)设计的迭代周期。根据用户的现场体验，在实施后期往往有机会修改(甚至定制)配置，以实现更多的收益。因此，与其将用户在上线时的抗拒和随后有限的系统使用视为失败的迹象，相关人员应该认识到这是不可避免的，也是过程的一部分。
相反，根据我们的研究，我们主张以下几点:
1.让结束成为开始。将实现视为一个持续的迭代过程，而不是一个单一的周期(见图1)。这包括在用户使用系统时持续评估和发现用户的需求;总是有机会改进流程，从而提高效率和/或质量。因此，最初的实现是这个过程的开始，而不是结束。在这里，供应商升级可以被视为一个机会，而不是一个麻烦。因此，组织可以根据自己的需要选择何时进行升级，以添加或仅仅鼓励使用一些可能有用的新功能。同样地，组织在开发一个不仅支持他们的过程，而且支持他们的工作场所实践的系统时，需要支持他们的需求。
2.企业在传承服装。尝试初始配置和定制软件，以便它允许用户像在其遗留环境中那样工作，并增加了做更多事情的潜力。这可以极大地帮助减少用户的抗拒，即使这意味着需要进行一些定制，这也是值得付出的代价。
3.通过倾听获得认同。认识到在企业系统项目的初始设计和实施阶段吸引用户是困难和有问题的，鼓励用户在实施后和开发周期的后续迭代中参与。鼓励实践社区的出现(用户可以在其中分享他们使用电子病历的故事)是一种强大的学习机制。这适用于所有级别的用户。
其中一位作者进行的研究表明，在选择新系统时，即使医学转录员是创建医疗保健文档的主要用户之一，他们也很少(如果有的话)被咨询。这种方法错过了一个关键的机会，即与医疗记录链的一部分人员接触，并利用他们的专业知识和经验。
4.提供企业“沙箱”。让用户有机会尝试和使用电子病历系统，这样他们就可以开始了解这项技术及其潜力。EHR系统的培训通常仅限于一组指令，这些指令告诉用户准确地做什么才能完成特定的事务。当用户完成事务时，它不能让用户了解系统上发生了什么——数据从哪里来，要到哪里去。这些集成系统过于复杂，难以完全理解，特别是在通常可用于培训的有限时间内。此外，用户可能必须坚持遵循这些详细的说明，因为他们意识到，如果他们在实时系统上进行“实验”，他们可能会破坏数据库和/或工作流。然而，如果允许用户访问软件的非实时版本，这就给了他们一个无忧无虑的机会来了解系统如何支持他们的工作。
5.抵抗万岁!把抵抗看作是思想的源泉，而不仅仅是愤怒的来源。认识到用户有不同的(而不是低劣的)需求、观念和价值观，是创建一个能够满足各种涉众利益的系统的第一步。在许多情况下，参与项目的人可能会想到最佳实践的特定版本，通常基于软件嵌入式最佳实践。
然而，最佳实践是特定于上下文的。这表明，由于不可能建立一个对每个人都最好的统一系统，因此将有必要在某些领域做出妥协。然而，在一个领域付出一点，可以鼓励其他人在其他地方付出一点，这样一个系统就被设计成对所有人都“足够好”，尽管对任何人都不完美。
6.倾向于“田野”。一个系统的运行方式可能与它的实际工作方式大不相同。因此，关注系统如何集成并作为日常工作工具使用是很重要的。通过进入“现场”，或者工作执行的地点，管理人员可以更好地了解系统是如何从根本上影响组织的。此外，这也可以让用户更好地接受，他们会觉得自己被倾听和欣赏。重要的是，这种观察不应被视为对用户的评价，而应被视为对系统及其与工作场所的结合的检查。
电子病历和电子病历最终将在医疗保健领域普及。然而，他们的存在并不能自动转化为他们承诺的兑现。相反，它需要跨组织层面的积极参与，以释放他们的潜力并实现所希望的变革。归根结底，任何技术都只是一种工具;正是在使用这个工具的过程中，它的潜力才得以实现。通过检查它的使用，组织将处于一个更好的位置来设计一个最适合他们任务的工具。认识到这将是一个持续的过程，而不是一次性的创造，将是通往成功道路上至关重要的一步。
——苏·纽维尔博士，马萨诸塞州沃尔瑟姆本特利大学Cammarata管理学教授。
——Gary C. David博士，本特利大学社会学副教授。
研究背后
了解IT实现失败的根源可能类似于CSI的一个情节:有多个线索，但不一定是一个单一的原因。揭示导致这些失败的因素依赖于使用各种方法，每种方法都提供一些见解。
由Sue Newell博士和Gary C. David博士进行的先前研究使用了各种方法，但主要依赖于在实施工作场所进行人种学研究。通常，这包括与组织实现团队的成员、销售产品的顾问以及最终集成技术的用户进行交谈。观察这些原则成为发现企业系统实现影响的重要下一步。因为人们很难完全清楚地表达他们是如何工作的，所以这些观察结果可能成为拼凑新系统如何成为组织日常活动一部分的缺失信息。再加上调查等更定量的方法，就可以对实施的成功和挑战有更多维的了解。
Newell的企业咨询经验包括参与多个行业，包括医疗保健、制药和制造业。她在两本书中写过关于知识管理和不断发展的工作场所的文章，管理知识工作和创建健康的组织:工作中的幸福感、多样性和道德。
David的研究重点是人际互动在群体间关系形成中的作用，以及通信技术在这一过程中所起的作用。他还研究了新技术对工作场所活动的影响。目前的项目包括检查多元文化工作场所协作活动的性质，语音识别技术和电子医疗记录对医疗保健的影响，企业系统在工作场所的实施，以及同事如何通过参与工作场所实践建立协作关系。
