二零零八年一月七日

查询困境
朱迪·斯特金,CCS
郑重声明
第20卷第1页

目前,全国各大医院正围绕诊断相关分组(DRG)分配和住院诊断报告(POA)新规定展开激烈的争论。影响支付的二级诊断条件的变化——以及POA标准的增加——导致需要修改当前的查询表单或创建新的查询表单。

2001年初,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在其质量改进组织(qio)为DRG验证审核图表时,反对使用查询表格作为官方医疗记录文档。几个月后,它重新考虑了这一指令,并允许使用该表格“在一定程度上提供澄清,并与其他医疗记录文件一致”。这给那些被分配到该任务的人造成了潜在的棘手局面。为了避免陷入遵从性困境,在机构批准或使用这种类型的文档beplay最新备用网站之前,必须考虑与此过程相关的几个问题。

beplay最新备用网站在创建任何类型的标准查询表单时,遵从性都是优先考虑的,因为响应通常会影响最终的DRG以及医疗保险和其他支付者对设施的支付。对医务人员提出的问题,措辞要谨慎;他们不得引导或提示医生使用特定的术语来增加支付。例如,一个不恰当的问题应该是这样的:X,如果这个病人患有急性失血性贫血,医院将增加2000美元的支付。如果患者有此诊断,请在出院总结中记录。”这是为了得到2000美元的奖励而记录诊断结果的公然动机。更微妙的说法是,“急性失血性贫血是一种CC(并发症和合并症);如果正确,请记录,“可能会被认为过于领先。

查询也不应该引入尚未记录在图表中或尚未被医生考虑的信息。考虑下面的例子:“X医生,当我上周记录这个病例时,这个病人在急诊科就诊时出现了尿路感染。如果他还在服用抗生素,你能记录下尿路感染吗?”如果先前的诊断在当前病例中没有记录,并且不影响这次遇到的护理,那么包括二次诊断的基本编码规则和关于适当查询格式的CMS指南都可能对使用这种类型的请求造成障碍。

最后,答复必须作为患者记录的永久部分记录下来。编码员不能通过电子邮件向医生发送问题,接收电子邮件回复,然后仅根据电子邮件对图表进行编码。即使编码员对医生通过电子邮件澄清的编码摘要进行记录,这也不足以支持包含新诊断或程序信息的代码。

并非所有设施都包括最终图表中的查询表格;有些查询是口头的,有些是电子的,还有一些仍然是纸质的。然而,在所有情况下,医生必须在病历中正式记录答复,要么在并发笔记和口述中,要么作为出院后附录。支持澄清所需的任何其他信息应包括完整的签名和文件的日期和时间。

在处理身体问题时,必须考虑到这些标准,并考虑到向医生提出问题和在图表中给出答复的实际考虑。使用纸质和电子图表的查询过程会影响细节。在为设施实施任何电子病历时,应考虑兼容程序的可用性;任何永久性海图表格,不论是电子定稿或以硬拷贝形式定稿,都将由机电工程部参与审批。

需要考虑的实际应用包括在非现场医生或编码员的情况下使用内部或外部电子邮件安全。在这方面很可能已经存在制度性政策,在建立与医务人员联系的最有效方法时必须加以考虑。电话和短信带来了物理和安全方面的考虑。如果你的员工有幸与医生进行了一对一的会面,那么将这些回复输入到图表中可能是一个挑战。在谈话中达成一致是很容易的;如果谈话时没有图表,那就完全是另一回事了。

使用查询表单的策略和过程——以及表单本身的批准格式——可以从零开始创建,或者根据行业中已有的策略和过程进行建模。表单可以从许多供应商处购买或在内部创建;在任何一种情况下,最终的选择都必须由那些最涉及和最受其使用影响的人审查和批准。

如果格式不干扰病人护理或他们的正常流程和实践,医生更有可能回应询问。在实现流程之前请求他们输入他们喜欢的查询类型,这将大大有助于确保他们的长期合作。

编码员应该检查重复查询表单中请求的信息,并验证问题是否会导致影响最终DRG的文档。例如,问医生他是否清理到活的组织是好的,但没有具体说明这个过程是否真的是切除性质的。磨料技术、水射流和用刮刀边缘刮伤都可以去除活组织,但仍然不被视为切除性清创。

如果使用审查人员将处理查询过程,那么他们与设施医生的关系对于工作的成功至关重要。虽然医务人员可能倾向于将编码员视为“医疗记录警察”的一部分,并拒绝他们的要求,但使用审查部门的护理人员可能被视为医生的临床合作伙伴和同行。当然,情况并非总是如此,但这种情况也并不罕见,任何能够帮助收入周期及时完成索赔流程的优势肯定对所有人都有利。

一旦确定并招募了工作中的参与者,通常就会开发查询的格式和位置的策略和过程。由于有许多资源可以作为基本指南,所以没有必要重新发明轮子。

包括TMF健康质量研究所在内的几个网站对该主题的评论发现在这里,可以作为资源。你也可以谷歌“CMS医师查询表单”。此外,AHIMA还在TMF网站上发布了专门针对这项工作的实践摘要。

设置和球员可能因设施而异,但最终结果应该是相同的。图表中更大的特异性不仅转化为更正确的编码和支付——改进的信息使每个治疗病人的人都能更好地照顾病人——由于疾病和程序细节的增加,疾病的严重程度和死亡风险可以更准确地报告,随后的遭遇将有更多的病史,从而做出新的治疗决定。最终,护理和患者满意度的持续改善将使参与医疗保健过程的每个人受益。

Judy Sturgeon, CCS,是加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的医院编码高级经理,也是郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术,但她已经在医院编码和申诉管理方面工作了近20年。