冬天2023

高风险诊断群体的高风险游戏
作者:Leigh Poland, RHIA, CCS
郑重声明
第35卷第1页

监察长办公室(OIG)毫不掩饰其对医疗保险优势计划(Medicare Advantage plans)的调查目标，以及使用无支持的分层条件类别(HCC)任务。在过去的18个月里，它的调查已经从SCAN健康计划中追回了高达5430万美元的资金。

当涉及到高风险代码时，健康计划并不是唯一面临风险的。虽然付款人可能是为不适当的报销开出支票的人，但提交索赔的提供者正成为审计的目标，这将不可避免地导致对健康计划的偿还。

好消息是，对监察长迄今为止的调查进行审查后发现，它们都强调了同样的七种高风险诊断——这些有价值的信息可以让支付者和提供者准备一项行动计划，以避免在一开始就被监察长调查网络所淹没。这些是:

•急性中风;
•急性心脏病发作;
•急性中风和急性心脏病发作合并;
•栓塞;
•血管性跛行;
•重度抑郁症;和
•潜在的错误诊断代码。

此外，了解监察长在寻找什么，并采纳其关于避免未来多付款项的建议，将大大有助于防止因偿还款项和为索赔辩护而造成的收入损失。

调查发现
高风险诊断小组现在是高风险游戏的一部分。对humanchoice(由Humana公司管理)的审查发现，该计划在2016年和2017年收到了至少3440万美元的高风险诊断代码付款。

监察长将这些错误归咎于humanchoice为防止、发现和纠正不符合CMS项目要求的行为而制定的政策和程序。beplay最新备用网站监察组指出，这些政策需要改进。

即使是较小的还款要求也会对医疗保健组织的底线产生重大影响。例如，最近对罗德岛州蓝十字与蓝盾保险公司(Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island)的一项调查发现，该公司总共多支付了480万美元。具体而言，监察小组发现，大多数选定的高风险诊断代码要么没有病历支持，要么罗德岛州蓝十字与蓝盾公司无法获得支持诊断代码的病历。

监察组建议，在每一种情况下，保健计划都应查明类似的不遵守情况，因为这可能导致需要退还额外的多付款项。beplay最新备用网站监察组还建议保健计划审查现有的合规程序，以确定需要改进的领域，以确保在提交给医疗保险和医疗服务系统时，符合可能被错误编码beplay最新备用网站的高风险诊断代码，并采取必要步骤加强这些程序。

哪里出了问题
通常，由于缺乏支持文档，HCC代码无法验证。例如，急性中风的索赔史需要显示前一年因中风住院的情况。如果不是，则认为该条件处于非活动状态。

虽然很容易把责任归咎于程序员或医生，但这是一个不公平的假设。通常，问题源于未维护的问题列表。如果问题列表没有得到适当的维护，它们将显示患者在接受特定医生治疗时遇到的所有问题。编码人员无法知道哪些条件是活跃的，并且可能错误地将编码决策建立在不符合HCC标准的非活跃条件上。

另一个常见的问题来自于使用计算机辅助编码。虽然计算机辅助编码可以“读取”文档，但它无法区分问题列表上的活动和非活动条件。因此，它推荐的代码可能不受支持。确保不正确的代码不会出现在索赔要求中，需要编码人员以批判性思维进行干预，并在错误为失败的审计奠定基础之前应用指导方针来捕获错误。

事实上，除了有效的问题清单治理之外，制定标准和指导方针以帮助确定什么是可报告的诊断，对于防止未来的偿还需求非常重要。

避免麻烦的小贴士
为此，我们为高风险类别开发了以下详细的诊断编码技巧，这些高风险类别使提供者和支付者面临审计和偿还的最大风险。

1.急性中风:对中风进行编码时，我们必须仔细查看文献，以了解这是急性中风、后遗症或先前中风的“晚期效应”，还是没有后遗症的个人中风史。详细的医生文件和遵循ICD-10-CM编码指南和惯例是正确分配代码的关键。

急性脑卒中的编码提示包括:

•ICD-10-CM诊断代码类别I60-I62，非外伤性颅内出血指定出血的位置或来源以及侧边。

- 60-非创伤性蛛网膜下腔出血

- I61-非创伤性脑出血

•ICD-10-CM诊断代码类别I63，脑梗死，指定缺血性中风的原因和闭塞的具体位置和侧边。ICD-10-CM代码的例子包括:

- I63.111，右椎动脉栓塞所致脑梗死;

- I63.521，未明确原因的右大脑前动脉闭塞或狭窄所致脑梗死;和

- 63.9，脑梗塞，未明确。ICD-10-CM代码I63.9用于当医生的文件陈述急性“中风”，并且没有提供任何关于中风的原因或部位的额外信息时。

如果诊断是由医生给出的，放射学报告可用于提供中风解剖部位的更大特异性。根据AHA编码诊所2013年第1季度第28-29页，“如果x光报告提供了关于提供者已经诊断的疾病的额外信息，则应该分配一个代码来识别x光报告中记录的特异性。”

脑血管意外后遗症(CVA): ICD-10-CM诊断代码I69类，脑血管疾病后遗症，表明病情在I60-I67为引起后遗症的原因。它指定了引起后遗症的中风类型以及残留情况。根据ICD-10-CM编码指南，“后遗症”是疾病或损伤急性期结束后的残余效应。对于急性中风后的后续入院，如果残余效应仍然存在，则报告为后遗症(晚期效应)。

•卒中/CVA后遗症的ICD-10-CM代码示例包括以下内容:

- I69.111，非创伤性脑出血后的记忆缺陷;

- I69.292，其他非外伤性颅内出血后面部无力;和

1969年9月9日，不明脑血管疾病引起的失语症。

CVA个人病史:如果患者既往有CVA病史，且无既往CVA遗留疾病，则正确的ICD-10-CM诊断代码分配为Z86.73(个人短暂性脑缺血发作史，脑梗死无残留缺陷)。

2.急性心脏病发作:有了心肌编码，我们必须仔细审查文件，以了解它是急性1型或2型心肌梗死(MI)，还是MI的个人病史。再次，详细的潜在病因和部位的医生文件对支持诊断至关重要。下面的提示是我们在编码审计过程中看到的常见编码错误趋势。

•I型急性心肌梗死:ICD-10-CM诊断代码类别I21，急性心肌梗死指定了心肌梗死的类型和部位。ICD-10-CM指南提醒事项包括:

- I21.0、I21.2和代码I21.3用于I型st段抬高型心肌梗死(stemi)。STEMI是指一条或多条冠状动脉完全阻塞，导致血流减少和心肌细胞坏死。

- I21.4，非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)用于1型NSTEMI。对于非stemi患者，你会看到一个或多个冠状动脉的部分阻塞，导致血流量减少，并可能导致肌肉细胞的部分厚度坏死。

—I21.9，急性心肌梗死，unspecified，是未指定的急性心肌梗死或未指定类型的默认值。

根据2023财年《ICD-10-CM急性心肌梗死指南》，“对于心肌梗死等于或小于四周时发生的遭遇，包括转移到另一个急性环境或急性后环境，并且心肌梗死符合'其他诊断'的定义，可以继续报告I21类代码。”对于四周后患者仍在接受与心肌梗死相关的护理，应分配适当的术后护理代码，而不是I21类代码。对于不需要进一步治疗的陈旧性或已治愈的心肌梗死，可指定代码I25.2，陈旧性心肌梗死。”

•2型心肌梗死:2型心肌梗死是由于需求缺血或继发于缺血失衡引起的心肌梗死。氧气供应减少和需求增加之间的不匹配是由心律失常、栓塞、贫血、低血压和高血压等疾病引起的。ICD-10-CM诊断代码I21。A1, 2型心肌梗死，当文献支持心肌梗死是由于需求缺血或缺血不平衡所致时，应指定为心肌梗死。请注意，ICD-10-CM表格规定代码为I21。A1要“优先编码”潜在原因，如贫血、休克、慢性阻塞性肺病或阵发性心动过速。

3.栓塞或血栓:为了准确地分配栓塞和血栓形成的ICD-10-CM代码，我们需要知道栓塞或血栓形成的部位，以及病情是急性、慢性还是个人病史。不幸的是，这是一个我们看到大量医生质疑的领域，因为文件不清楚目前的敏锐度或血栓形成或栓塞的类型。ICD-10-CM代码示例包括以下内容:

•I27.82，慢性肺栓塞;

•I74.3，下肢动脉栓塞和血栓形成;

•82.401，急性右股静脉栓塞;

•Z86.711，个人肺栓塞史;和

•Z87.718，其他静脉血栓和栓塞的个人病史。

许多编码员面临的一个常见问题是，当文件表明患者有血栓或栓塞的个人病史并正在积极接受抗凝治疗时，确定使用什么代码——个人病史还是慢性病代码?两个AHA编码诊所针对这个常见场景给出官方的编码指导。

AHA编码诊所2011年第一季度第20页回答了医生记录“深静脉血栓形成史”(DVT)时患者仍在接受抗凝剂治疗的问题。根据编码和报告的官方指南，“个人病史代码解释了患者过去不再存在且未接受任何治疗的医疗状况，但有复发的可能性，因此可能需要监测。”询问医生以澄清抗凝治疗是预防性地用于预防复发还是作为慢性疾病的治疗。的AHA编码诊所注意到深静脉血栓或任何其他疾病何时成为慢性疾病并没有特定的时间框架。“长期”的任务应该分配给提供文件。

AHA编码诊所2020年第二季度第20-21页对这一常见情景进行了进一步的了解。本例说明患者有下肢深静脉血栓复发的个人病史，正在服用抗凝剂。所提出的问题是，编码专业人员应该分配个人历史代码，还是应该将其编码为慢性病。使用代码Z86.718，个人其他静脉血栓形成和栓塞史，代码Z79.01，长期(目前)使用抗凝剂。的编码诊所“慢性深静脉血栓是一种形成一个月到几个月的血栓，通常伴有慢性肿胀、溃疡、蜂窝组织炎或其他并发症等症状。复发性深静脉血栓表明这种情况发生过不止一次。提供者需要记录复发性或慢性深静脉血栓，以便对其进行编码。”

再说一次，权力在医生的文件中。如有疑问，请向供应商查询以获得澄清。

4.血管性跛行:这是医生文档对代码分配的特殊性至关重要的另一个领域。理解代码书的约定、编码指南以及编码诊所建议对于这个编码领域是至关重要的。以下是关于血管性跛行的编码和文档的一些重要提示。

外周血管疾病、外周动脉疾病、动脉痉挛和间歇性跛行编码为ICD-10-CM代码I73.9，外周血管疾病，未指明。周围血管疾病的文献应尽可能具体地描述疾病类型并确定所有相关表现。ICD-10-CM表格说明I73.9排除四肢动脉粥样硬化(I70.2-I70.7)。

外周动脉粥样硬化或下肢动脉硬化编码为I70.2亚类，伴有间歇性跛行、静息性疼痛、溃疡和坏疽等不同程度的进展。当出现多种表现时，只分配I70中的一个代码。注意在四肢动脉硬化的子术语下面列出的子术语“with”。准则I.A.15告诉我们，“与”下列出的条件具有假定的因果关系。这意味着当一个人出现动脉硬化和溃疡时，除非医生证明溃疡的另一个原因，否则这两种情况是有联系的。根据ICD-10-CM表格说明，如果适用，您将使用额外的代码来识别任何溃疡的严重程度(L97)。例子包括:

•I70.363，双侧腿部坏疽的未指明类型的旁路移植术动脉粥样硬化;和

•I70.238，右腿原生动脉粥样硬化伴足部其他部位溃疡。

ICD-10-CM假定“糖尿病”与“周围血管病变”之间存在因果关系。即使没有提供程序文档显式地链接这些条件，也应该将这些条件编码为相关的，除非文档清楚地说明这些条件是不相关的。AHA编码诊所3Q 2018第4页进一步澄清了糖尿病患者患有动脉硬化性外周动脉疾病的情况。官方的编码建议是，“分配代码E11.51, 2型糖尿病合并糖尿病外周血管病变，无坏疽，以及来自子分类I70.2的附加代码，四肢原生动脉粥样硬化，以充分捕获患者的病情。”

5.重度抑郁症:重性抑郁障碍的医生记录应包括发作(单次或复发)、严重程度(轻度、中度、无精神病性特征的严重或有精神病性特征的严重)和当前发作的临床状态(部分/完全缓解)。示例代码包括以下内容:

•F32.1，重度抑郁障碍，单次发作，中度;

•F32.3，重度抑郁症，单次发作，重度伴精神病性特征;和

•F33.0，重度抑郁症，复发性，轻度。

当医生的文件只说明抑郁症或抑郁症，而没有给出任何其他细节时，编码员将分配F32。A，萧条，未指明。

内部审计的权力
监察长组和健康计划明确了其审计意图，因此，最好的防御措施是以内部审计的形式进行强有力的进攻。适当进行的编码员审计将揭示可能使组织容易受到调查的内部发生的事情。

回顾每一种高风险编码的一组图表，将显示医生的记录是否具有足够的特异性，以及编码人员是否准确地捕获了信息。然后，可以实施有针对性的教育，以及计算机辅助的临床文件改进工具，以缩小差距并降低外部审计的风险。

指导、教育、问题清单治理和监督是避免陷入高风险诊断群体的高风险游戏的最佳途径。

- Leigh Poland, RHIA, CCS， (leigh.poland@agshealth.com)是AGS Health编码服务热线的副总裁。