冬天2022

编码角:系统编码审计帮助防止收入泄漏
凯瑟琳·普罗克特
郑重声明
第34卷第1页

捆绑错误和COVID-19索赔否认继续对医院和卫生系统的底线造成严重破坏，这些底线已经受到持续大流行损失的打击，预计仅在2021年就将超过1000亿美元。为了应对由此带来的优化收入流和降低合规风险的压力，越来越多的医疗保健组织正在接受技术支持的系统编码审核的力量，将其作为全面收入完整性战略的一部分。beplay最新备用网站

如果与适当的有针对性的教育相结合，系统的编码审计可以在减少由于延迟或拒绝索赔和编码而导致的合规风险和收入泄漏方面发挥重要作用。beplay最新备用网站他们通过增加计费和报销数据的另一个维度来识别医疗保健组织收入和合规风险图景中缺失的关键部分——由于拒付增加了本已紧张的运营利润率和不断下降的报销率，这一过程变得更beplay最新备用网站加紧迫。

收入完整性的现状
海耶斯在去年10月发布的《医疗保健审计和收入完整性:2021年基准和趋势报告》中，对价值超过1000亿美元的拒付和25亿美元的索赔进行了分析，发现仅捆绑错误就造成了2021年34%的住院医院拒付，平均每笔费用为5300美元。内部审计人员还发现了大量的问题，主要集中在程序代码和诊断之间的不一致，导致33%的内部审计包含“不一致”的发现。

该报告基于对专业和医院索赔的审查，包括在MDaudit Enterprise于2021年前10个月审计的发送给所有付款人类型的当前收费和汇款数据。它包括来自美国急症护理和儿童医院、学术医疗中心、卫生保健系统以及单一和多专业医师团体的900多家机构、50,000名提供者、1,500名编码员和700名审核员。

在拒绝趋势方面，报告确定，住院和门诊医院收费拒绝的最高类别是捆绑，后者每一项被拒绝的索赔平均价值为585美元。最主要的原因是该福利已包括在先前裁决的服务或程序中。专业服务的首次拒签率为15%，主要是索赔提交/账单错误，平均每份拒签金额为283美元。

报告还发现了下列情况:

•43%的渲染医生和27%的医院编码员未能通过内部审计。

•缺少修饰语导致医院门诊索赔平均被拒金额为900美元，住院医院索赔为690美元，专业索赔为170美元。

•33%的按等级疾病类别(HCC)代码提交的收费最初被付款人拒绝，这突显出对复杂住院时间的审查日益严格，医院面临的财务风险也更高。

这些发现表明，医疗机构迫切需要通过统一的基于收入完整性的方法来解决收入和合规风险，这将提供一个机会，利用拒绝的洞察力来帮助集中审计工作，同时结合前瞻性审计来减少拒绝。beplay最新备用网站无论一个组织的账单合规和收入完整性计划有多强，如果它不能依靠编码团队，它将永远无法阻止收入泄漏。beplay最新备用网站

系统的方法
虽然大多数组织对供应商账单进行定期审计，但并不是每个人都有一个系统的计划来审计他们的编码人员，除了跟踪生产力、有效性和效率之外，通常使用电子表格进行手动和费力的过程。还有一些公司只进行年度编码员审计——由于资源和预算的限制，许多公司根本不进行编码员审计。

然而，正如审计医院账单(例如，与高风险诊断相关的群体，严重程度高的病例)是收入完整性不可或缺的一部分，审计负责做出这些决策的编码人员也是如此。拥有负责任的编码人员，具有高度的编码敏锐度，他们的工作既完整又准确，这通常是更高的报酬和严重的处罚之间的决定性因素。

成功的系统化编码员审核程序的第一个组成部分是允许轻松生成审核的技术，并提供了解应该将工作重点放在哪里的见解。在当今技术驱动的医疗环境中，没有人应该在电子表格上跟踪编码员的审计结果。这样做使得保持所有相关信息和数据的可见性极其困难，这反过来又使确定趋势变得复杂，并且几乎不可能就调查结果进行有意义的讨论。

相反，使用审计平台可以执行和跟踪编码器审计，以及组织已经进行的任何提供者账单审计。正确的平台还可以包含健壮的分析仪表板，这有助于集中改进工作，并提供对编码团队性能的一目了然的理解。重要的是，因为它可以保护组织免受合规风险，优化报销，并提高收入保留，所以有一个可靠的商业案例可以投资于正确的平beplay最新备用网站台，一个可以通过将通常被认为是成本中心的东西转换为可回收收入的来源来克服预算约束的争论。

同样重要的是定期安排的审计和洞察评审，这可以识别出哪些编码人员表现良好，哪些编码人员存在不一致和准确性问题。至少，应该每季度对编码员进行审核，对新编码员和以前被确定为不符合准确性基准的编码员进行更频繁的检查。在编码条例发生重大变化时，如2021年新的评价和管理编码任务规定以及2020年新的远程保健代码的采用，也应更频繁地进行审计。

应该制定一个计划来教育编码员如何消除账单错误、减少拒绝和最大化报销。无论是作为团队还是个人，当错误和趋势被发现时，必须花时间向编码员展示已经发现的内容以及如何继续纠正它。仓促推进这一进程会带来太多的收入风险。

系统审核提示单
当涉及到优化系统编码员审计程序的有效性时，以下是可以构建到该过程中的几个操作，并将产生重大影响。

要积极和透明。审计不应该是程序员害怕的东西，而应该被定位为一种积极的、协作的方式，以了解他们执行工作的情况。分享结果并承认积极的结果。提出需要改进的地方作为教育机会。

关注那些最有可能出错的人。当没有足够的时间对每个编码员进行全面的审计时，识别、审计并与那些给组织带来最大风险的编码员一起工作是很重要的，通常是新编码员和以前审计结果不满意的编码员。这是另一个合适的技术可以发挥重要作用的领域，通过简化识别和跟踪高性能编码人员以及那些需要更多审查、纠正措施和教育的编码人员。

允许编码人员反驳审计结果。在某些情况下，编码员和审核员对病历有不同的意见或解释。在这种情况下，必须为编码员提供一个机会来审查审核员的发现并证明最初的编码决定是正确的，这将使双方都能学习。合适的平台能够在软件中实现这种双向对话，并保持记录跟踪。

执行前瞻性和回顾性审核。通过执行前瞻性(账单前)编码员审计并提前发现“错误”，可减少应收账款的天数，提高首次通过的工资率，并最大化报销。启用实时编码-审计员协作，以确保以最高的准确性和完整性提交账单前费用，这对组织的收入完整性是无价的。

统一的方法
毫无疑问，医疗保健组织必须立即采取措施解决收入和合规风险，并遏制与索赔拒绝、过度编码和欠编码相关的损失。beplay最新备用网站统一的、基于技术的收入完整性方法通过简化审计工作并使审计范围扩展到包括前瞻性、回顾性和系统性编码员审计来实现这一点。

通过采取多方面的审计方法，并确保编码人员具备避免导致拒绝的错误所需的洞察力和教育，组织可以增加其合规计划的影响。beplay最新备用网站这样做可以快速识别和解决风险，从而改善收入流，降低财务处罚风险，并消除收入泄漏。

- Catherine Proctor是Hayes的产品经理。在她目前的角色是管理和优化医疗保健审计和收入完整性团队的MDaudit之前，她曾在一所大学医疗中心工作，规划和实施医院和医生计费审计工作计划，执行计费合规审计，进行医生教育和编码专业服务。beplay最新备用网站