夏天2022

行业观点:管理慢性病护理和SDoH的关键
作者:Sheila Magoon, MD
郑重声明
第三十四卷第三页

南德克萨斯医生联盟(STPA)，总部设在德克萨斯州的哈林根，为许多比普通美国人面临更多挑战的病人提供服务。里奥格兰德河谷下游地区的贫困率和失业率是全国最高的，这些因素对该地区健康的社会决定因素(SDoH)产生了巨大影响。因此，这些患者中的许多人缺乏药物、食物、可靠的交通工具和获得专业护理的财政资源，这深刻影响了他们的整体健康状况。

大约三分之一的STPA患者是糖尿病患者，大约12%的患者患有心力衰竭。当STPA领导团队分析如何解决患者护理障碍时，非常清楚的是，卫生保健实体(例如，初级保健提供者、专家和医院)之间的沟通和协调并不是最佳的，特别是对于受SDoH影响最大的患者。

这并不是说“医疗保健被打破了”，而是医疗保健的沟通和协调效率低下。STPA试图解决的医疗问题已经超越了传统的通信工具，即传真机和电话，这些工具一直被用来解决护理协调问题。虽然一些拥有更多资源的患者可以弥补无效系统造成的差距，但慢性病和SDoH复合障碍的患者很难填补这一空白。

STPA的医生和领导对这些障碍进行了培训，与护理协调和沟通技术合作伙伴合作，并开始工作。他们的首批试点项目之一是实施一项心脏病管理计划——特别是心力衰竭——以使整个护理团队保持一致，防止再次住院。根据初步数据，改进的协调已成功地将心力衰竭患者的再住院率降低了约25%。该计划还改善了STPA的医疗保险再入院质量措施。

在实施该计划时，STPA确定了慢性病护理协调的三个关键。

慢性病患者需要更广泛的支持网络
慢性疾病与SDoH具有相互叠加的作用。这就是为什么从整体上看病人对改善健康结果如此重要。

STPA发现，一个精明的护理协调员不仅仅是协调转诊医生办公室、实验室、影像中心和药房之间的护理。相反，努力超越传统的卫生保健参与者，包括资源和支持，如社会服务、营养师、住房和粮食援助计划，有助于积极影响健康结果。

将这些资源用于慢性病患者的护理协调，有助于解决导致健康状况不佳的问题和障碍。现在，卫生保健提供者与更广泛的社区资源相协调，不仅在个人层面上提高了健康水平，而且对格兰德河下游地区的总体人口健康产生了影响。

无缝流程可以减少负担和倦怠
在实施护理协调和沟通技术之前，转诊提供者办公室之间存在显著的不问责。因从未发送(或未正确接收和处理，取决于观点)的传真而产生的分歧很常见。

转介办事员不堪重负，但独立的做法不能继续雇用额外的行政人员来管理大量的案件。结果，不仅员工的士气受到影响，而且护理的及时性也受到影响。例如，当转诊人员有多个心脏病患者的转诊需要首先安排时，乳房x光检查就会被推到优先列表的后面。如果乳房x光检查患者的转诊必须等到第二天，那就这样吧。如果病人从来没有安排过护理，病人就有责任跟进两个办公室，找出问题的根源——这对已经面临慢性疾病问题和其他健康挑战的病人来说是一个重大挑战。

这样的流程是站不住脚的，因此STPA开始使用技术，将转诊、数据共享和通信从传真转移到符合hipaa的直观数字平台。在对这项技术进行了一些试验之后，STPA提高了各办事处之间通信的效率和效力，从而让位于协作和支持。行政人员的倦怠感减少了，因为他们可以很容易地发送信息，确认收到信息，并为患者安排及时的护理。转诊人员可以轻松地管理现有的工作量，甚至可以承担更多的工作量，从而腾出人员从事其他实践任务。最重要的是，病人不太可能被忽视，也不需要反复打电话给他们的医生预约。这些病人不再承担协调自己护理的负担。

每个人都需要参与其中
在慢性病患者出院后，他们的提供者的首要任务是防止他们复发和再次入院。这需要大量的团队努力。整个护理团队，包括护理过渡护士、社区护理人员、初级保健提供者和专家，需要随时了解患者的状况和下一步措施。

对于STPA来说，拥有一个可以方便地进行信息流动和后续工作的平台是一个改变游戏规则的机会。例如，通过该平台，医院出院通知与整个团队共享，因此专家和初级保健医生能够安排后续预约。护理小组成员相互负责，可以访问住院期间的健康数据，以解决病人的护理问题。

如果患者再次入院，STPA可以清楚地了解系统故障发生的位置。医院病例管理员和护理过渡护士可以分析护理协调中是否存在任何故障，或者患者是否因疾病进展而复发，从而促进了他们的再次住院。在任何一种情况下，STPA都可以在个性化的基础上调整和帮助患者。

和老人一起出去
当涉及到严重SDoH人群的慢性疾病管理时，没有简单的答案。大多数提供者办公室的现状提出了许多挑战，最明显的是效率低下的传统护理协调方法(主要是传真机)。因此，病人可能会从裂缝中溜走。这些患者可能永远不会得到关闭转诊循环和安排他们所有重要的后续护理所需的回调。

虽然自STPA项目实施以来，慢性病和SDoH并没有消失，但该组织已经取得了强大的成果，推动供应商和管理人员继续建立连接到平台的供应商和社区组织的数量。通过实施技术，汇集了一个包容性的团队来支持患者，社区可以复制STPA的成功，甚至为最弱势的患者提高健康结果。

- Sheila Magoon，医学博士，是一名家庭医生和南德克萨斯医师联盟(南德克萨斯的一个大型独立医师协会)的执行董事。