夏天2022

诊断:严重的纸币膨胀病例
作者:Kory Anderson, MD和Kearstin Jorgenson, MSM, CPC, COC
郑重声明
第三十四卷第三页

说到图表，简洁很少占主导地位。这可能会造成繁琐的护理和一系列其他令人头痛的问题。组织如何缩小这个问题的规模?

钞票膨胀在大范围内不会得到太多关注。它被认为是一个问题，并在行业文章和论文中进行了讨论，但并没有成立跨职能委员会来解决它。没有一个冠军被确定为发起培训，监督质量，倡导连贯和简洁笔记的重要性。

在护理人员的日常生活中，有许多相互竞争的优先事项，音符膨胀真的需要出现在优先事项列表的顶部吗?

导致其被忽视的挑战之一是，冗长、不清晰的笔记不是教育团队可以解决的一次性问题。恰恰相反，它需要温柔的呵护。它需要持续不断的时间和注意力。除非糟糕的结果能直接与膨胀的纸币挂钩，否则许多机构将继续把重点资源投入到其他地方。

这是可以理解的。许多护理机构人手不足，工作过度，所以要求团队多做一件事可能会让人觉得超负荷。

然而，在下班后熬夜完成笔记或翻看一页又一页的笔记以找出正确的密码，不太可能是任何人消磨时间的首选。笔记有助于做出一些最重要的决定——护理计划、代码和账单，仅举几例。

虽然清晰简洁的笔记可能不会赢得奖项或得到病人的认可，但采取措施消除笔记膨胀将使那些与他们互动的人专注于他们最需要的地方，从而创造一个更高质量的护理环境。

以下是五条建议，可以帮助你更容易消化。

确定音符膨胀发生的原因和方式
注意膨胀的道路是由良好的意图铺就的。有时它是为了创建一个综合所有信息的资源，这样笔记就可以在一个地方传达所有信息。这样，下一个护理小组就不需要去寻找答案了。

有时是出于对诉讼的恐惧。如果提起诉讼，所有的信息再次集中在一个地方，以证明所有的t都被划掉了，所有的i都被划掉了。

这种情况也可能发生，因为今天的病人非常复杂。它强调捕捉任何给定患者的全部复杂性，以进行风险调整和报销，以及其他原因。要做到这一点，可能需要一个长长的问题列表，其中包含大量的解释和背景。

为了使笔记更有效而创造的技术的使用方式也可能导致膨胀。模板就是这样一个领域。最初的目的是为了快速方便地进入，随着护理提供者添加对它们重要的部分，它们可以不断增长。现在可能有住院和门诊药物的部分一开始没有，可能有一些不同的风险评分。与此同时，模板不断增长，变得越来越大。这不是一个信息是否重要和值得跟踪的问题——因为它是——或者不应该持续改进模板——因为它应该——这是一个是否需要添加到模板中的问题。

虽然所有这些行为背后的意图都是好的，但它可能导致冗长的笔记，其中很难找到所需的信息。确定票据膨胀的根本原因可以帮助设施了解首先要关注的地方。

例如，如果查看模板以确定是否需要所有部分就是这样一个原因，那么要明智地注意所有不同的部分。是不是有太多的信息让人看不出病人到底怎么了?如果答案是“是”，这可能意味着需要采取行动，团队需要能够协调一致。

首先对一个根本原因进行故障排除，并查看在该区域进行更改如何影响整体。然后从这里开始构建，解决更多的根本原因，直到笔记实现其既定目的。

明确笔记的目的和不是什么
为什么我们每天都要记录病人的情况?从表面上看，答案只有一个:了解病人发生了什么，下一步需要采取什么措施。

这似乎很简单，但不同的医生可能会以不同的方式表现出来。对一些人来说，这可能意味着病人从第一天到现在的全部病史都包含在每张纸条中。药物列表、服用的药物、执行的测试、思维过程以及对这些思维过程的引用都可能被细致地捕获。

另一方面，了解病人的情况可能意味着缺乏细节和行动的简短总结。

笔记需要与护理团队沟通临床情况，对护理计划的建议和想法，以及为什么该护理计划是当时最好的行动方案。

这里的关键词是“在那一刻”。虽然病人的病史和以前的治疗计划应该被考虑在内，但在病历中应该优先考虑的是当天发生了什么以及接下来需要做什么。

假设一个病人得了败血症。他们表现为发烧，心率加快，白细胞计数高。他们还患有肺炎。这些细节，以及所提供的护理，都与当天的笔记有关。但如果它们被解决了，它们就不需要在后面的音符中占据那么多的空间。它可以变成“败血症解决了;完成抗生素疗程。”它清楚地说明了发生了什么，需要做什么(如果有的话)。

记住下一个将接管病人护理的护理团队是需要考虑的事情。如果他们接了15个新病人，他们可能没有时间花10分钟或更多的时间阅读一个病人的笔记。

如果没有一个单一的、清晰的、具体的定义来概括什么是笔记，什么不是笔记，笔记就会变成一个选择你自己的冒险练习。

将注释膨胀视为跨功能问题
虽然医生负责制作笔记，并在日常工作中受到它们的影响，但他们并不孤单。笔记是许多重要决定的来源，涉及整个护理范围和病人的经历。因此，应将笔记视为一个跨职能的问题，在这个问题上，许多团体对笔记的质量都有既得利益。

临床文件完整性
作为受护理团队之外的记录影响最大的团队之一，临床文件完整性(CDI)应该发挥关键作用。如果注释冗长且不清楚，编码人员审查的时间就越长，这会降低编码团队的准确性和生产力，并增加遗漏特定代码的可能性。

如果因为医生需要很长时间才能完成而没有及时提交记录，CDI审查过程就会受到影响。当票据处于待定状态时，不能从财务或质量的角度对任何潜在的差距进行编码或审查。

反过来，这些放缓直接影响应收账款。只有当注释清晰、简洁、具体时，CDI审核过程才最有可能取得成功。

计费
票据中识别的代码直接影响到什么东西和谁的账单。医生的账单，因为它涉及到医疗需要和护理计划的理由，每天达到一定水平的代码，是一个重要的观察。

尽管病人情况稳定，但日复一日地复制和粘贴笔记，几乎没有变化，这增加了不适当的计费、审计、拒绝等风险。

beplay最新备用网站
医院和医生是否将自己置于危险之中?注释可以发现合规性差距和需要额外注意beplay最新备用网站的领域。

电子健康档案
作为那些把模板放在一起的人，电子病历人员可能不会像其他一些小组那样对病人护理产生直接影响。尽管如此，他们的工作对于使电力高效和有效的病人护理系统成为可能至关重要。

从跨职能的角度来看，了解谁受到了笔记的影响，可以找到解决问题的方法，谁应该参与其中，谁应该承担责任。

用技术来增强，而不是取代人类的思维
鉴于目前的病例量和患者的复杂程度，医生手动输入每一条记录是不现实的，CDI团队彻底审查每条记录也是不现实的。

技术可以也应该帮助减轻负担，但它的作用不是替代，而是增强。

采用人工智能的计算机辅助医生文档解决方案(例如Intermountain Healthcare使用的解决方案)是一种将医生和CDI团队的需求整合在一起的方法。

该解决方案帮助CDI团队确定案例的优先级并确定机会。对于医生来说，它可以帮助他们保持专注，在他们错过或忘记做某事或可能需要额外解释的事情时提醒他们。

这些技术可以成为团队原本没有的另一套眼睛和耳朵，有助于更好地提供医疗服务。举个例子，一种情况是临终病人。技术可以帮助在护理管理团队之间更好地沟通，因此关键的对话可以更早发生，临终关怀可以更快地参与进来，并且在团队努力中确定并采取其他必要的步骤来照顾单个患者。

技术不应该被用来完全取代人类的批判性思维能力。应该利用模板、听写、复制和粘贴以及预先填充的自动填充短语来创建可持续的、高效的工作习惯。

把笔记膨胀看作是患者体验问题
到目前为止，大部分讨论都集中在解构与音符膨胀相关的结构和假设上。他们最终得出的结论是，臃肿的笔记并不是医生啰嗦的结果。相反，这是一个病人体验的问题。

不管病人的症状是什么——喉咙痛、胸痛、骨折——他们都在寻求专业人士的关注。他们需要帮助，希望被看到，被听到，被认真对待。

临床医生花在看电脑屏幕、填写或阅读笔记上的时间，是与病人面对面、了解情况的时间。如果他们试图在下一个病人之前冲出房间快速完成笔记，那么和病人在一起的时间就会减少。如果他们总是在下班后很晚才完成笔记，那么第二天他们就不太可能以最佳状态出现。

对于编码人员来说，他们花在审查笔记上的时间是影响账单准确性和及时性的时间。如果他们需要仔细梳理每一个音符，他们可能也不会做到最好。

病人需要他们的护理团队在他们身边。从他们进门的那一刻起，一直到收到账单，纸币都在背后。这需要跨不同职能、学科和需求的团队共同努力，才能使其发挥作用。

腹胀预后
注意肿胀并不一定要困扰护理机构。可消化、可操作的步骤以及在可能的情况下取得进展将有助于应对动态挑战。您的团队将如何处理您工厂的钞票膨胀?

- Kory Anderson，医学博士，医师顾问服务、CDI和质量的医疗主管，也是Intermountain Healthcare创伤设施的一名住院医生，负责医生利用审查、CDI、医生教育、医生申诉和拒绝、质量护理和报告。

- Kearstin Jorgenson男同性恋者，CPC, COC，是Intermountain医师顾问服务的运营总监，支持医师使用审查，CDI，医师教育和医师上诉和拒绝的运营。Jorgenson在Intermountain Healthcare工作了20年，担任多个领导职务，并运营了一个由60人组成的新部门，包括护士、编码员和分析师。