春天2023

文档困境:风险调整因素方法论
通过特雷莎·布朗，注册会计师，CCDS, CDIP, CCS
郑重声明
第三十五卷第二页

规划未来

在这个不断变化的医疗保健领域，我们面临着许多挑战，包括人员短缺、员工倦怠、员工保留率、供应链延迟以及COVID-19带来的财务恢复。鉴于这些困难，设施和提供者如何规划未来的卫生保健费用?

首先，考虑分层条件类别(HCCs)的起源。医疗保险优势(MA)是由1997年的平衡预算法案创建的。CMS建立了医疗保险风险调整流程，以修改支付给MA组织的每个受益人的报酬金额，以至少覆盖传统医疗保险a部分和B部分提供的所有服务。

CMS按每个会员每月向每个MA组织支付固定金额，称为资本化付款。因此，所有的财务风险都从CMS转移到MA组织，即，如果受益人每年使用的医疗保健资源超过了CMS固定支付的覆盖范围，健康计划必须吸收多余的成本。为了抵消任何挑选健康受益人的倾向，CMS根据MA会员的精算风险(即预期的医疗保健费用)调整资本支付。这种风险调整过程基于CMS开发的回归模型，即CMS- hcc模型。该模型最初由CMS于2004年实施，为商业医疗保险计划提供风险调整方法。自2014年以来，当个人和小企业能够通过交易所购买健康计划时，hcc已经成为一个重要的问题，远远超出了传统的医疗保险人群。

hcc用于确定具有风险分担协议的医疗保健提供者和医疗保健计划(支付方)的保费和预算(而不是付款)- ma，商业负责任的医疗保健组织和其他共享储蓄计划。

风险调整方法
风险调整是使用精算工具计算的，该工具的开发是为了预测承保受益人/参保人的医疗保健成本。该分数是通过综合使用人口统计信息和疾病信息来预测该计划参保人未来的医疗保健费用而确定的。病情最严重的患者得分最高，这是由多种因素共同决定的。风险调整因子(RAF)是指与一名患者相关的所有相关因素在一年内的总分，包括诊断、年龄、生活安排和残疾状况。

以下是用于计算RAF评分的数据来源:

•诊断:纳入当前风险调整模型，有效提供者，有效数据收集方法;

提供者:医生、执业护士、注册麻醉师护士、医师助理、心理学家和精神科医生;

•提供者类型:住院医院、门诊医院和医生;

•不包括的服务:耐用医疗设备、实验室和诊断放射;和

•不包括:临终关怀、专业护理机构、家庭健康和独立的流动手术中心。

RAF与病例混合指数的比较
了解RAF和病例混合指数分数以准确反映患者群体和疾病进展非常重要。

下表对这些数据进行了比较。

诊断文档要求
从1月1日开始，每年都有必要报告慢性病。诊断必须在面对面的会议中记录，并且必须在医疗记录中记录适当的身份、日期和提供者签名。

具体的报告规则包括:

•如果慢性病得到治疗和护理，可以持续不断地报告。

•在遭遇期间接受护理和管理的诊断可以报告。

•已经解决或不再治疗的诊断不应列出。(在已经解决的问题清单上使用诊断时要小心。)

•如果继续积极治疗，可报告恶性肿瘤。

肝癌模型
根据CMS为MA项目(Medicare Part C)的风险调整而开发的基于老年人群(65岁以上)的患者群体，有几种类型的HCC模型。最著名的是与MA计划成员相关的cms - hcc。这一人群的人口统计数据与传统医疗保险中的人群相同，并且有近10,000例ICD-10诊断。还有另一种模型，RX-HCC，用于医疗保险D部分人群的风险调整，大约有4200种诊断用于这种模型。cms - hcc预测了下一个日历年模型的支出。hhs - hc与商业付款人群相关。另一个模型，HHS-HCCs，预测医疗和药品支出的总和，包括所有年龄段，并预测当前日历年的支出。

临床文档示例
以下是通过ICD-10编码选择的cms - hcc示例，该编码基于临床文件确定RAF评分。这两张图之间的比较说明了编码对最高级别特异性的影响。

85岁女性，一年前出现排尿疼痛、嗜睡、食欲不振、皮肤干痒、心肌梗死等症状。病人身体虚弱，在过去的六个月里体重减轻了30磅。病人有轻度营养不良。尿液分析发现白细胞、白细胞酯酶和微量白蛋白尿。血清肌酐为1.4。

既往病史:糖尿病，慢性肾病加重糖尿病，右膝下截肢，心肌梗死史，视网膜中央厚度基线1.3。实验室检查结果显示是慢性肾脏病4期。

治疗方案:糖尿病患者服用糖糖体500毫克，尿路感染患者口服环丙沙星500毫克，营养不良患者服用补品。三个月后回到诊所。慢性肾脏疾病转诊给肾病科医生。

图1表明，在这种情况下，通常编码并报告给健康计划的内容缺乏特异性。

图2显示了相同的场景，但增加了特异性，并演示了应该编码和报告的内容。

影响准确报告的问题
大多数患者只在医生办公室就诊。办公室的记录是有限的，而且并不总是确定具体情况。医生报告评估、监测或治疗的情况，但往往不知道哪些诊断属于HCC类别症状。未明确的诊断不被认为是hcc。

记住，重要的是捕获所有统一医院出院数据集可报告的二次诊断，澄清问题清单上的诊断，以及审查订单，家庭药物和诊断，没有记录的诊断和诊断需要额外的特异性。教育提供者关于完整和准确的文件所需的特殊性。

以下是有时未编码的次要诊断:

•继发性癌症;
•糖尿病表现;
病态肥胖/体重指数>40;
•药物依赖;
•中风导致的偏瘫;
•因中风导致的单侧瘫痪或瘫痪;
•状态截肢;
•状态造口术;和
•精神障碍。

以下是几种常见的cms - hcc:

•酒精和药物依赖;
•阿尔茨海默病和帕金森病;
•心绞痛和冠心病;
•房颤和心房扑动;
•自身免疫性疾病和结缔组织疾病;
•心脏骤停;
•心肌病;
•充血性心力衰竭;
•慢性肾病(3期或以上);
•慢性阻塞性肺病
•糖尿病(HCC评分较高，伴有相关表现);
•肠梗阻;
•红斑狼疮;
•严重的精神疾病;
•神经病变(未指明的除外);
•造口状态;
•压疮阶段3,4和不可分期;
•癫痫发作;
•血小板减少;
•通道状态;和
•发泄依赖;

底线是什么?
RAF评分代表患者群体，该评分用于确定基于价值的项目的财务基准。

记住，低于1.0的RAF分数代表健康的患者，高于1.0的RAF分数代表病情较重的患者。

hcc代表了构成患者复杂性的慢性疾病，文件的更大特异性可能对RAF评分和随后的报销产生影响。

无论您是在住院、门诊、临床文档改进、编码还是信息学团队中工作，捕捉完整的患者故事都是准确文档和报销的关键。

- Teresa Brown，注册会计师，CCDS, CDIP, CCS，是3M Health Information Systems的临床分析师。