春天2023

解决虚拟医疗编码中的差距
作者:Susan Chapman, MA, MFA, PGYT
郑重声明
第35卷第2页

跟上时代的挑战

在2020年COVID-19大流行开始后，患者和提供者转向虚拟医疗，以继续安全地寻求和提供护理。美国政府问责局(GAO)报告说，在大流行的早期，数以百万计的提供者就诊被推迟或取消。在许多情况下，这些典型的亲自拜访是通过电话或视频会议进行的

医疗补助计划的患者人数约为7600万，他们在疫情爆发前已经可以获得远程医疗服务，但为大约6400万美国老年人和某些残疾人提供服务的医疗保险提供的服务有限然而，随着大流行的到来，医疗保险放宽了限制，允许美国各地的所有受益人，无论是新患者还是老患者，都能接受远程医疗服务。临床医生也被允许提供新的和已建立的虚拟登记服务和电话服务

为了帮助各州更有效地采用远程医疗，CMS创建了一个工具包，并鼓励各州“考虑将远程医疗选择作为应对COVID-19大流行和增加获得医疗服务的灵活性。鼓励各州在医疗补助计划中使用远程医疗技术来提供由国家覆盖的服务，以促进临床适当的护理

随着远程保健限制的放宽，虚拟护理服务的使用急剧增加。根据美国政府问责局的数据，医疗保险下的远程医疗使用“从2019年4月至12月的约500万次服务增加到2020年同期的5300多万次服务，增加了10倍。”在这段时间里，远程医疗服务的支出也从3.06亿美元增加到37亿美元

尽管患者和提供者越来越多地使用虚拟医疗，但医疗编码基础设施尚未跟上医疗保健的新趋势。包括政策制定者、支付方和提供者在内的利益相关者一直无法追踪电子就诊的激增，特别是当患者与他们的提供者没有关系时，以及当使用短信服务(SMS)或安全短信来提供患者护理时。

健康管理协会的负责人Zach Gaumer是“编码基础设施的差距限制了虚拟护理服务的创新”研究的主要作者，该研究解决了这一编码挑战。从他们的研究中，Gaumer和他的团队确定CPT和HCPCS的基础设施创新是必要的

具体来说，该团队发现CPT和HCPCS代码的基础设施缺乏一个可以将安全文本消息与其他异步模式区分开来的修饰符代码。由于没有这种评估水平，支付方和政策制定者无法为此类服务确定准确的支付率。他们也无法评估通过他们提供的护理质量。报告指出，“有了这种信息粒度，研究人员可以评估新的创新虚拟护理服务，如安全短信，是否能够增加访问，降低成本，提高质量。

另一个被认为存在编码缺口的领域集中在新患者的电子就诊和虚拟登记。在那里，团队发现CPT和HCPCS代码集的基础结构缺乏定义它们的代码。由于不存在这样的代码，付款人和提供者既无法向新患者提供这种护理，也无法跟踪现有患者对这种护理的使用情况及其质量。这对研究人员来说是一个值得关注的问题，他们建议，尽管他们发现了差距，但对于所有患者，尤其是那些无法获得护理的患者，能够通过安全的短信快速联系到临床指导是很重要的。

总体而言，该团队建议CMS和维护CPT和HCPCS代码集的编码当局通过“创建一套新的基于时间的电子访问CPT和/或HCPCS代码，专门针对与提供者没有现有关系的患者，并创建一个新的唯一修改代码来报告通过安全短信通信提供的护理”来解决当前的差距

研究的起源
Gaumer是一位拥有近20年卫生政策经验的政策分析师，他和同事们一起对自己在COVID-19大流行期间观察到的情况感到好奇，并开始与政策制定者就该领域发生的情况进行对话，试图确定哪里存在差距。“我认为，在某一时刻，我们进入了远程医疗的不同模式，并意识到远程医疗的编码相当不完整，”他解释说。“模式被捆绑在一起，这使付款人或研究人员无法识别正在进行的不同类型的远程医疗。”

多年来，虚拟医疗出现了不同的迭代。例如，五年前，在医疗保险支付系统中，很难判断远程医疗服务在哪里进行，以及以何种形式提供。“那时候的形态是什么?”Gaumer问道。“是音频还是视频?”房间里是否有人在帮助一个人进行远程医疗访问?所有这些细节都很难确定。”

从Gaumer和他的同事们提出的问题中，我们越来越需要找出目前编码中的漏洞，这些漏洞阻碍了研究人员和付款人了解正在发生的事情。研究人员还对基于所提供的虚拟护理类型的支付差异的潜在存在感到好奇。

为此，该团队研究了短信、电子邮件和音频视频通信等传递方式。此外，他们还调查了提供者是否保留了他们使用的治疗方式的记录。该团队还想知道正在接受治疗的人是新患者还是现有患者。高默表示:“所有这些细节都与支付方式有关，而且由于这些服务的运营成本不同，可能会出现支付差异。”“我们进行调查的动机是为了让这个过程更加透明，这样付款就会更合适。”

高默澄清说，团队的透明度目标并不一定是为了让付款人少付钱。他说:“我们的想法是，为了适当地支付服务费用，CMS和其他支付方必须正确编码，这需要尽快纠正。”“准确而详细的编码实践可以使环境中的每个人受益，无论是付款人、提供者，还是最重要的患者。”

对病人护理的影响
虽然编码系统本身的变化将对卫生保健的所有领域产生相对平等的影响，但了解如何提供虚拟护理可能会对那些通常无法获得虚拟服务的患者获得虚拟服务产生影响。“如果我们提出的建议得到实施，它将扩大患者护理的机会，”高默说。“在一些没有足够医疗服务提供者的地区，比如一些农村和城市地区，虚拟医疗将成为另一个接触点，患者可以利用它获得医疗服务提供者，尤其是对新患者而言。”

他补充说，农村环境和其他宽带接入有限或没有宽带接入的地区也可能受益。“有人可能会说，改变编码基础设施将使这些地区的患者通过手机服务有更多的机会获得一些更简单的虚拟医疗保健形式，包括短信、电子邮件，甚至在线患者门户网站。”

高默指出，当COVID-19突发公共卫生事件(PHE)到期时，根据医疗保险，那些目前没有正规初级保健医生的患者可能会失去获得虚拟医疗的机会。“当PHE于2023年5月11日结束时，医疗保险技术上将不包括与提供者没有现有关系的患者的电子就诊和虚拟登记，这需要法律或法规的改变才能实现。”所以，这种类型的编码将是一种基本的改变，如果付款人决定他们想要为这些病人提供服务，这种改变至少是必要的，”高默解释说。“这一改变将有利于美国老年人、儿科患者、任何需要获得新医疗服务提供者的人，或者任何需要通过短信或在线门户网站服务获得服务的人。”

Gaumer和他的同事们注意到的一个趋势是，付款人一直在建立以虚拟为重点的保险计划，鼓励患者尽可能多地使用虚拟医疗保健。高默说:“如果支付者要在虚拟医疗上投入大量资金，就需要有一个坚实的基础设施来开始追踪正在发生的不同形式的虚拟医疗。”

创建适当的代码
Gaumer指出，美国医学协会(AMA)和CMS在必要时有效地添加了新的代码。“他们做了很多艰苦的工作，而且工作效率很高。但当一项新法规或新服务出现时，美国医学协会需要大约两年的时间才能使新法规完全到位，”他解释说。“主要是，他们必须为代码创造价值，而这需要数据。为了让他们重视代码，必须启动服务，然后他们将从这些案例中进行研究，以相对于所有其他类型的服务来评估代码。”

Gaumer和他的团队提出的建议将花费更少的时间。“新患者的新代码，本质上是现有患者代码的复本，需要大约一年的时间，因为他们使用现有代码并更改描述。这需要一年时间来通过监管程序获得批准。“我们提出的第二件事是一个新的修饰代码，这需要更少的时间，因为所需要的只是一个添加到索赔中的代码，表明对服务的一些细节的修改，在这种情况下，是通信模式。这样做会花更少的时间。事实上，我们看到CMS一直在创建新的修改代码，而且他们在监管周期内完成，这并不耗时。”

高默说，监管周期的一个问题是，在COVID-19 PHE期间，创新发生得非常快，这是为了保护患者和提供者。“这些创新发生的速度超过了监管周期的速度，我们最终得到了一些来自CMS的临时规则。但最终，我们会赶上来，我们会得到我们推荐的代码类型。”

护栏就位
Gaumer和他的团队建议支付者在新服务周围建立护栏，以控制滥用或欺诈。使用这种护栏可以加速研究人员的解决方案，同时也可以降低欺诈风险。然而，一旦患者广泛体验了虚拟医疗保健，就很难证明可以将欺诈风险降至最低。“任何医院或医生服务都存在欺诈风险，监管机构或政策制定者通常需要一段时间才能适应新服务、新技术。在PHE之前，对虚拟医疗相关欺诈的担忧导致支付者限制了这些服务的覆盖范围。然而，考虑到2023年患者和提供者对虚拟医疗的舒适度和便利性的提高，我怀疑虚拟医疗的覆盖范围不会缩小到2019年的水平，”高默说。“我还认为，那些审计索赔的人已经变得善于识别与虚拟医疗相关的欺诈行为，这在一定程度上降低了欺诈风险。现在的情况是，我们正在努力弄清楚什么是欺诈，什么不是。我们在这方面变得越来越聪明，但我不认为欺诈风险会完全解决。

“当涉及到虚拟医疗时，”高默继续说道，“总会有一些风险。我听到有人说，任何关于虚拟医疗的欺诈行为，本质上是低薪服务，虚拟初级医疗服务，是医疗保健中最便宜的服务之一，这些都是必要的简单服务。即使存在欺诈，也不会使整个系统破产。但我的反驳是，我们的审计系统比以前更容易发现欺诈行为，或者比以前更好，而且我们在追踪和打击欺诈方面做得越来越好。所以，这需要一点调整，但我不认为我们会回到2019年的水平。我认为，作为PHE的一部分引入的一些创新将继续存在，提供者对提交可能被视为欺诈的索赔非常谨慎。”

虚拟医疗的未来
高默认为，未来几年虚拟医疗的使用将与2020年之前的情况大不相同。他说:“患者、医疗服务提供者和付款人可能会发现更有效的医疗服务模式，将虚拟护理与面对面护理相结合。”“这可能意味着更多地使用虚拟护理服务，如通过短信、在线门户、电子邮件和音频进行护理，这将增加患者和提供者之间的接触点。”在接下来的五年里，我想我们会看到这些模式在精神健康、物质使用障碍、基本初级保健和慢性病患者护理等领域得到更快的发展。”

- Susan Chapman, MA, MFA, PGYT，是洛杉矶的自由撰稿人和编辑。

参考文献
1.流行病中的远程医疗——它如何改变医疗补助和医疗保险的医疗服务?美国政府问责局。https://www.gao.gov/blog/telehealth-pandemic-how-has-it-changed-health-care-delivery-medicaid-and-medicare。出版于2022年9月29日。2023年1月31日访问。

2.医疗保险和医疗补助服务中心。国家医疗补助和CHIP远程医疗工具包。https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/downloads/medicaid-chip-telehealth-toolkit.pdf。2023年2月2日访问。

3.Gaumer Z, Bassano A, Glossa J;健康管理协会。编码基础设施的差距限制了虚拟护理服务的创新。https://www.elevancehealth.com/content/dam/elevance-health/articles/ppi_assets/56/20221107_Gaps%20in%20the%20Coding%20Infrastructure_
HMA_final4.pdf。出版于2022年11月8日。