春天2022

内部审计有助于对抗纳税人风险
作者:Dawn Crump, MA, CHC, SSBB
郑重声明
第三十四卷第二页

为了实现平稳运行的收入周期，可以利用这个最佳实践工具的巨大力量。

神奇女侠有一个金套索。美国队长有一个坚不可摧的盾牌。雷神有一把闪电锤。就像这些神奇的工具加强了超级英雄的防御一样，从内部审计中收集的见解是您的组织防止收入补偿和降低风险的超级力量。

审计确定收入合规差距。beplay最新备用网站它们还阐明了需要立即补救的内部问题，并可以支持外部付款人审查和拒绝活动。从审计中收集到的智慧在两种情况下都是最强大的。

为了充分利用花在内部审计上的时间，成功的提供商组织实施以下三个重要的审计策略:

•了解所有审计活动，包括内部、外部、住院和门诊;

•定义应从审计中收集的具体数据;和

•建立全周期审计循环，主动防止拒绝并降低风险。

本文通过具体的操作以及编码和临床文档示例深入研究了这些策略，HIM和收入周期负责人应该考虑这些策略来增强防御并充分利用内部审计工作。

跟踪细节
过多的内部审计通常在住院和门诊两方面进行。医生方面的内部收入周期审计经常在标准问题领域进行，如评估和管理水平、新患者与现有患者、远程医疗和急诊部门的总体利用率。2022年的定期住院审计活动包括基于PEPPER报告、康复审计承包商批准清单、心脏手术、全膝关节置换术和脊柱手术的审查。

提供商组织将继续对所有这些目标领域进行内部审计，以确保整个收入周期的合规性。beplay最新备用网站

提高内部审计效率的最佳实践始于对所有审计活动的全面盘点。该清单最大化了企业范围内的审计工作，并利用了所有相关团队花费的时间和资源。我们的目标是了解内部部门和高层人员正在审核的所有内容，然后询问“为什么”要执行这些审核。

通过了解每次审计背后的基本原理，组织可以消除冗余的审查，同时还可以填补收入周期遵从性方面的空白。beplay最新备用网站在某些情况下，审计活动是绝对有意义的。

例如，审计团队应该总是审查对组织底线有直接影响的高额程序。这确保了根据已建立的支付者的地方覆盖范围和国家覆盖范围确定以及医疗保险更新，正确记录、编码和计费病例。文件必须符合预期，并在医疗记录的打印版本(或电子打印版本)中可用，以确保易于与付款人共享和沟通。最好先从大样本开始，然后再缩小。

最常见的付款人拒绝和审计清单也应不断审查，并用于指导住院和门诊双方的内部活动。如前所述，审计智慧是双向的。

要主动，不要被动
数据是成功实现收入完整性、合规性和审计计划的另一个重要工具。beplay最新备用网站数据应用于整个内部审计过程，以识别问题、实施纠正措施、比较发现和报告结果。对于住院患者审计，应该密切分析和跟踪诸如误用代码、不正确的代码排序和可能提高病例(undercoding)的遗漏代码等数据，并向适当的团队和部门提供教育反馈。

正在引入的新医疗服务是主动数据分析的另一个良好目标领域。与内部团队合作，了解正在计划的新服务项目以及何时推出。在上线后的30天、60天和90天，将这些新的服务线纳入你的整体战略中。在新医生入职后不久对他们进行审计是另一项明智的措施，可以避免任何不良的临床记录习惯。

举个例子:最近的审计数据表明，一位异常的医生和他的团队经常进入错误的时间框架。电荷升高，修饰剂错过，并发生拒绝。实施了与临床文件改进小组和医生教育的积极合作，以防止对这些非常特定类型的文件错误和病例的大规模否认。分享这类错误的财务影响可以进一步帮助医生，并提高收入的完整性。

数据是强大的，对等比较是有说服力的。

药品监督管理局
2022年，高成本药品将成为纳税人的另一个目标。当付款人收到或在EHR中查看的药物管理记录(MAR)缺少药物输液的开始和停止时间时，付款人特别引用遗漏的j代码。

在大多数情况下，内部审计显示，开始和停止时间是正确记录的，但记录在不同的系统中，与付款人收到的MAR打印版本没有正确对应。对于在另一个系统中捕获临床文档的情况，请与IT部门合作将数据拉回EHR并对工作流进行编码，以便付款人收到完整的电子打印版本的医疗记录。

这是一个具有高成本影响的内部审计示例，它提供了关于如何实现内部修复和更好地支持外部审计团队的有价值的见解。根据内部审计数据，组织还可以与他们的管理护理和医生顾问团队合作，就一组申诉协商补偿协议，而不是处理繁琐的单一申诉过程。在此过程中，提供者应确保支付方问题已被识别，并且正在进行纠正问题的过程，并且支付方不再需要继续审计。

另一个策略是协商一个较低的解决方案。

构建全周期审计循环
东北部一家领先的专科医院意识到，正确的编码和计费在保护组织声誉方面也起着重要作用。收入周期负责人不希望首先从当地报纸或医疗电子通讯中听到收入完整性问题。

通过实施全周期的审计循环计划，收入诚信团队带来了合规以外的积极影响，也维护了组织的声誉。beplay最新备用网站

完整的循环从患者的第一个切入点开始，并通过任何付款后的内部和外部审计继续进行。四个关键支柱支撑着这个循环:计划、行动、学习和行动。在流程的每一步都要问这样的问题:“我们是否遵守付款规则?”、“我们的文档支持所收费的服务吗?”、“我们的风险是什么?”

从对组织最有意义的地方开始完整的循环，无论是门诊、住院还是其他地方。由于这个特殊的组织有很高的门诊量，该团队首先在门诊服务领域实施了全周期循环。审计软件用于支持整个过程。

以下是采取的九项重要战略和吸取的教训。

•从随机案例审计转向基于风险的审计。从一个大样本开始，然后逐渐减少。用于病例选择的常见标准可能包括入院/出院日期、服务日期、提供者名称、编码器、诊断代码、CPT代码和修饰语。

•通过Zoom的EHR临床文档模板和语音识别软件，为新供应商提供一对一的教育课程。提供教育在提供者的方便和之前看到他们的第一个门诊病人。

•从审计软件中生成记分卡，并与内部审计团队的意见一起上传到Excel中。

•与供应商和部门经理共享一页摘要(相对于繁琐的多页报告)。

•持续更新错误原因(根本原因)，并重新调整审核计划以解决新出现的热点问题。从过去的审查中微调审计参数，而不是为每个新计划重新发明流程。

•使用风险评估算法制定年度工作计划。头脑风暴风险领域，并确定每个领域的弱点。

•分析结果(例如，发生了多少代码添加，删除，与诊断相关的组更改)。确定准确率是否在组织可接受的范围内。

•实施纠正行动计划，包括谁需要加入团队，所有需要改进的领域，如果在三到六个月内不纠正错误的风险，以及实际的最后期限。

•按季度评估完成情况，并在活动落后时进行调查。有时延迟是合理的，例如，在人员配备问题或其他突发优先事项的情况下。

英雄的工作永无止境
请记住，即使纠正行动计划已经完成，循环已经关闭，内部审计小组的工作也没有完成。返回并重复上面列出的步骤。定期重新审核以确保行动计划仍然有效。

如果组织不断发现文档、编码和不当计费方面的多个问题和问题，应咨询内部合规官，以确定按照60天规则还款是否合适。beplay最新备用网站组织有60天的时间重新计费或纠正索赔，从错误和不当的计费被识别。进行内部讨论，并指派一位耐心的财务专家来权衡利益与重新收费所需的人员需求。许多组织缺乏人员对大量病例进行重新编码和整理。

如果错误足够严重，案件可能会被置于律师-客户特权之下，以限制该组织的医疗保险风险。一旦律师-客户特权生效，可能被视为欺诈和滥用的问题应该自我报告。

Dawn Crump, MA, CHC, SSBB, MRO收入周期解决方案高级总监，是一位经验丰富的医疗保健领导者，具有领导不同医疗保健专业团队获得高质量结果的能力。凭借强大的分析能力和建立关系的技能，Crump在医疗保健收入周期和合规方面有着令人印象深刻的记录，在医疗保健提供商、咨询公司和解决方案提供商工作了20多年。beplay最新备用网站加入MRO之前，他曾担任SSM Healthcare的合规网络总监，CIOX的审计管理副总裁，以及Intersectbeplay最新备用网站 Healthcare的收入周期和拒绝管理高级总监。

2022年付款拒绝和审计趋势
•使用呼吸机(特别是儿科患者)
•高成本药物
•发育不良手术
•脊柱融合术
•门诊癌症输液
•新的医疗服务线路
•COVID-19病例
•提前还款审查
•支付完整性审计