春天2022

内部审计有助于对抗付款人风险
Dawn Crump, MA, CHC, SSBB
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第34卷第2期第18页

为了实现平稳运行的收入周期,利用这个最佳实践工具的巨大力量。

神奇女侠有个金套索。美国队长有一个坚不可摧的盾牌。雷神有一把闪电锤。就像这些神奇的工具增强了超级英雄的防御能力一样,从内部审计中收集的洞察力是你的组织防止收入收回和降低风险的超能力。

审计确定收入遵从性差距。beplay最新备用网站它们还阐明需要立即补救的内部问题,并可支持外部支付人的审查和拒绝活动。从审计中收集到的智慧在双向作用时是最强大的。

为了充分利用花在内部审计上的时间,成功的提供者组织实施了以下三个重要的审计策略:

了解所有审计活动,包括内部、外部、住院和门诊;

•定义应从审计中收集的具体数据;而且

•建立全周期审计循环,主动防止拒绝和降低风险。

本文通过具体的行动以及编码和临床文档的例子深入研究了每一种策略,信息管理和收入周期领导者应该考虑这些来加强防御,并充分利用内部审计工作。

跟踪细节
大量的内部审计通常在住院和门诊两方面进行。医生方面的内部收入周期审计经常跨标准问题领域执行,如评估和管理级别、新患者与现有患者的比较、远程保健和整个急诊科利用率。2022年的定期住院患者审计活动包括基于PEPPER报告、康复审计承包商批准的清单、心脏手术、全膝关节置换术和脊柱手术的审查。

所有这些目标领域继续由提供机构进行内部审计,以确保在整个收入周期内遵守规定。beplay最新备用网站

推动内部审计提高效率的最佳实践始于对所有审计活动的全面盘点。此清单最大化了企业范围内的审计工作,并利用了所有相关团队所花费的时间和资源。目标是了解您的内部部门和最高支付方正在审核的所有内容,然后询问执行这些审核的“原因”。

通过理解每个审计背后的基本原理,组织消除了冗余的审查,同时也填补了收入周期遵从性的空白。beplay最新备用网站在某些情况下,审计活动具有绝对的意义。

例如,审核组应该总是审查直接影响组织底线的高成本程序。这确保病例被记录、编码,并根据已建立的支付者的地方覆盖范围和全国覆盖范围的确定,以及医疗保险的更新正确地收费。文件必须符合要求,并以医疗记录的印刷版(或电子印刷版)提供,以确保易于与支付人共享和沟通。最好从一个大的样本开始,然后缩小它。

最常见的付款人拒付和审计清单也应持续审查,并用于指导住院和门诊双方的内部活动。如前所述,审计智慧是双向的。

积极主动,不要被动
数据是成功的收入完整性、合规性和审计程序的另一个重要工具。beplay最新备用网站在整个内部审计过程中,数据应用于发现问题、实施纠正措施、比较发现结果和报告结果。对于住院患者审计,应该密切分析和跟踪诸如错误应用代码、不适当的代码排序和可能导致病例上升的遗漏代码(编码不足)等数据,并向适当的团队和部门提供教育反馈。

正在引入的新医疗服务是主动数据分析的另一个很好的目标领域。与您的内部团队合作,了解哪些新服务线正在计划中,以及它们将在何时亮相。将这些新的服务线构建到您的总体战略中,并计划在上线后的30、60和90天进行审计。在新医生入职后对他们进行审核是避免不良临床记录习惯的另一种明智措施。

举个例子:最近的审计数据显示,一位异常的医生和他的团队经常进入错误的时间框架。指控被抬高,修饰词被遗漏,否认发生。与临床文件改进团队和医生教育积极合作,以防止对这些非常具体的文件错误和病例的大规模否认。分享这种错误的财务影响进一步帮助医生,提高收入完整性。

数据是强大的,点对点的比较是有说服力的。

药品监督管理局
高成本药物已成为2022年支付者的另一个目标。当支付者在EHR中收到或查看的用药记录(MAR)缺少药物注射的开始和停止时间时,支付者会特别引用一个遗漏的j代码。

在大多数情况下,内部审计显示启动和停止时间是正确记录的,但在不同的系统中记录的,并没有正确地映射到支付人收到的MAR的打印版本。在这些情况下,临床文件在另一个系统中捕获,与IT部门合作,将数据拉回EHR和编码工作流,以便付款人收到完整的电子打印版本的医疗记录。

这是一个具有高成本分支的内部审计的例子,为如何实现内部修复和更好地支持外部审计团队提供了有价值的见解。基于内部审计数据,组织也可以与他们的管理医疗和医生顾问团队合作,就一组申诉协商补偿协议,而不是处理繁琐的单一申诉程序。在此过程中,提供者应该向支付方保证问题已经确定,并且正在进行纠正问题的过程,支付方不再需要继续进行审计。

另一个策略是协商一个较低的和解价格。

构建全周期审计循环
东北一家领先的专科医院意识到,正确的编码和账单在保护组织声誉方面也起着重要作用。收入周期领导者不希望首先从当地报纸或医疗保健电子通讯中听到关于收入完整性的问题。

通过实施一个全周期的审计循环计划,收入完整性团队交付了除合规外的积极影响——它也维护了组织的声誉。beplay最新备用网站

整个循环从患者的第一个入口点开始,并通过付款后的内部和外部审计继续进行。支持循环的四个关键支柱:计划、行动、研究和行动。在流程的每一步都要问这样的问题:“我们是否遵守了支付方规则?”、“我们的文件支持收费服务吗?”以及“我们的风险是什么?”

从对组织最有意义的地方开始整个循环,无论是门诊、住院还是其他地方。由于这个特殊的组织有很高的门诊量,该团队首先在门诊服务区域实施了全周期循环。审计软件被用来支持整个过程。

以下是我们采取的9项重要策略和汲取的经验教训。

•从随机案例审计转向基于风险的审计。从一个大的样本开始,然后减少它。用于病例选择的常用标准可能包括入院/出院日期、服务日期、提供者名称、编码器、诊断代码、CPT代码和修饰符。

•通过Zoom对EHR的临床文档模板和语音识别软件进行一对一的培训。在提供方方便的情况下,在见到第一个临床病人之前进行教育。

•用审计软件制作记分卡,并将内部审计团队的意见上传到Excel中。

•与供应商和部门经理共享一页的总结(与繁琐的多页报告相比)。

•持续更新错误原因(根本原因),调整审计计划以解决新出现的热点问题。从过去的审查中调整审计参数,而不是为每个新计划重新设计流程。

•使用风险评估算法制定年度工作计划。集思广益,找出每个风险领域的弱点。

•分析结果(例如,有多少代码添加,删除,诊断相关的组更改发生)。确定准确率是否在组织可接受的范围内。

•实施纠正行动计划,包括谁需要加入团队,所有需要改进的领域,如果错误在3 - 6个月内不能纠正的风险,以及现实的截止日期。

•按季度评估完成情况,并在活动落后时进行调查。有时延迟是合理的——例如,在人员配置问题或其他弹出式优先级的情况下。

英雄的工作永远做不完
记住,即使纠正行动计划完成,循环关闭,内部审核团队的工作也没有完成。返回并重复上面列出的步骤。定期重新审核,确保行动计划仍然有效。

如果一个组织在文档、编码和不适当的账单方面不断发现多个问题和问题,那么它应该咨询内部合规官员,以确定是否根据60天规则进行还款。beplay最新备用网站从发现错误和不适当的账单起,组织有60天的时间重新开具账单或更正索赔。进行内部讨论,并指派一位患者财务专家来权衡收益与重新结算所需的人员需求。许多组织缺乏对大量案例进行重新编码和重新记账的人员。

如果错误足够严重,案件可能会被置于律师-当事人特权之下,以限制该组织的医疗保险风险敞口。一旦律师-当事人特权生效,可能被视为欺诈和滥用的问题应自行报告。

- Dawn Crump, MA, CHC, SSBB, MRO收入周期解决方案高级总监,是一位经验丰富的医疗保健领导者,有能力领导不同的医疗保健专业人员团队实现高质量结果。凭借强大的分析和建立关系的技能,Crump在医疗保健收入周期和合规方面的记录令人印象深刻,跨度超过20年,客户包括医疗保健提供商、咨询公司和解决方案提供商。beplay最新备用网站在加入MRO之前,Crump曾担任SSM Healthcare的合规网络总监、CIOX的审计管理副总裁以及Interbeplay最新备用网站sect Healthcare的收入周期和拒绝管理高级总监。

2022年拒绝支付人和审计趋势
•使用呼吸机(特别是儿科患者)
•高成本的药物
•发育不全的手术
•脊柱融合术
•门诊癌症输液
•新的医疗服务项目
•COVID-19情况下
•提前还款的评论
•付款完整性审计